2021年1月11日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表2021年优化心衰治疗的ACC专家共识决策路径，旨在简化射血分数降低的心衰患者的治疗流程，为实现最佳预后提供临床指导。
1. 对于新近诊断为C期心力衰竭伴射血分数降低（HFrEF）的患者，应开始使用β受体阻滞剂和ACEI/ ARB/ ARNI进行治疗，可以按照任何顺序使用。每种药物都应滴定至最大耐受剂量或目标剂量，当患者不存在淤血时（干暖型或干冷型），更适合开始使用β-受体阻滞剂，当存在淤血时（湿暖型或湿冷型），开始使用ACEI/ ARB/ ARNI。

2. 只有指南推荐的β受体阻滞剂（即卡维地洛、美托洛尔或比索洛尔）才可用于HFrEF患者。在血管紧张素拮抗剂中，ARNIs是首选药物，在开始使用ACEI/ARB/ARNI或加大剂量后的1~2周内应检查患者肾功能和血钾情况。

3. 利尿剂应按需添加，并滴定至能够消肿的剂量。如果呋塞米剂量需要大于80 mg bid，应考虑使用不同的袢利尿剂或添加噻嗪类药物。

4. 在开始使用β受体阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂后，应考虑添加醛固酮受体拮抗剂，并密切监测电解质。NYHA心功能II~IV级的HFrEF患者，也应考虑应用SGLT-2抑制剂。

5. 对于接受上述治疗后仍持续存在症状的黑人患者，应考虑使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯。此外，如果接受最大耐受剂量的β受体阻滞剂治疗后，静息心率仍≥70 bpm，可考虑使用伊伐布雷定。

6. HFrEF患者考虑优化治疗的理想时间是住院治疗期间。门诊患者应考虑每两周调整一次治疗方案，以便在最初诊断后的3~6个月内实现指南指导的药物治疗。

如果考虑植入型心律转复除颤器/心脏再同步化治疗，应在达到治疗的目标剂量后3~6个月重复进行超声心动图检查。

7. 严重的原发性慢性二尖瓣反流患者建议手术治疗。对于严重的慢性功能性二尖瓣反流，建议在有症状的患者考虑经皮经导管修复之前，优化指南指导的药物治疗。

8. 高钾血症和/或肾功能异常是实现药物目标剂量的常见障碍，高钾血症患者应接受低钾饮食的教育，可以考虑使用钾结合剂。

9. 经济负担是使用ARNI、SGLT-2抑制剂和伊伐布雷定的主要障碍。在这些情况下，应考虑经济上可行的选择，包括线上问诊和上门护理服务，特别是在新型冠状病毒流行期间。

10. 对于射血分数恢复到>40%的患者，在没有明确的可逆原因的情况下， 应恢复指南指导的药物治疗。

11. 只有在临床状态发生改变或其他高危特征发生变化的情况下，考虑重复超声心动图检查。检测BNP或NT-proBNP对风险评估和决定是否转诊至心衰专科或评估是否需要其他影像学检查非常有用。BNP水平可能会随着ARNI的使用而升高，但NT-proBNP水平不会受到影响。

12. 如果在充分使用利尿剂的情况下症状仍持续存在、尝试使用包括利尿剂在内的高剂量疗法后肾功能恶化，或因失代偿而反复住院时，应考虑右心导管检查。在高度筛选的反复充血患者中，可考虑植入式传感器指导非卧床心衰患者的充盈压评估。

13. 以下患者应考虑转诊给心衰专科医生：需要使用正性肌力药、NYHA心功能IIIB/IV级症状或钠尿肽持续升高、终末器官功能障碍、射血分数≤35%、ICD电击、反复住院、利尿剂升级治疗后仍出现充血、低血压和/或高心率以及对指南指导的药物治疗出现渐进性不耐受需要下调剂量的患者。

14. 应为心衰患者提供以团队为基础的管理。一些基础设施，如提供患者自我监测的设备（例如体重秤）或智能手表、电子健康记录，有助于支持这种以团队为基础的管理。

15. 定期评估患者用药的依从性，有助于提高依从性的干预措施包括患者教育、药物管理、药师共同管理、认知行为疗法、服药提醒等。



参考文献
2021 Update to the 2017 ACC ExpertConsensus Decision Pathway forOptimization of Heart FailureTreatment: Answers to 10 PivotalIssues About Heart Failure WithReduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. Jan 11, 2021.