导读医院好像是个围城，城外的想进来，城里的想逃出来。
来源：医脉通作者：色苷酸医师本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。


我相信每一个医学生在踏入医学院的那一刻都是怀有一颗赤子之心。 治病救人，救死扶伤……即使身心俱疲，但患者康复时的一声感谢、一抹笑容便能驱散阴霾……这大概是医学生上学时最憧憬的画面。 可现实往往响亮的像一记耳光，狠狠得打在我们的脸上。 或许从医之路也像钱钟书老先生所写的婚姻一样，医院好像是个围城，城外的想进来，城里的想逃出来。

01 和预想中的不太一样，现在的医生能够真正回归、思考专业的时间非常少，更多的时候更像是被条条框框绑住手脚的工具人。但这并不意味着我们上班的时间就更轻松，相反得，我们比以前更忙更累，工作中更是一地鸡毛。 和过去相比，现在的医生业务要求更高了，杂事更多了，考虑的问题更加复杂了。 打一个不那么准确的比方，现在的医生就像是在各种互相矛盾的政策中周旋的工具人，劳力、伤神、寒心！
 图源：摄图网
近些年来，由于各种原因所形成的复杂政策背景，给大家打来了沉重的压力。 经过过去十多年的高速增长，我国的医疗质量和水平确实得到了提升，但这也造成了医疗成本的快速增高，医保基金的财政压力巨大。 从2016年起，药品加成逐步取消，随之耗材加成也取消了。站在患者的角度，这确实是个利国利民的大好事，因为如今同样的药，在医院买比在外面药店要便宜的多。站在医院的角度，损失一大块收入确在意料之中。 如果在其他方面的补偿措施并不到位的情况下，算下来每开出一盒药，医院实际上倒贴了人力成本和保管成本。 另外，相关部门还要求考核单处方的药费总额，“急三慢七”原则等等，因此医院有强烈的动力希望少开药，开便宜的药。可是站在患者的角度想，他们来看病就是为了开药治病，特别针对慢性病患者，一天也离不开吃药，此时医院如果要求患者每周来开一次药，其实就很容易诱发患者的不满，为医患矛盾暗埋祸根。 另外，医生还有应对应接不暇的考核指标，比如说住院日必须每年缩短。可是治病救人有自身的规律，怎可强求每一年的住院天数比过去短呢？ 于是为了达到这个目标，逼得医生没有办法，只能走其他路子。比如说，很多术前检查改在门诊开，但是这样一来患者就不能报销，带来的后果就是患者承担的费用增多了，矛盾纠纷也随之而来。 对于术后患者，可能病情刚刚稳定就要安排出院，一旦患者发生并发症，很容易发生纠纷。

02 对卫生费用的管控加速了DRGs付费制度的落地。DRGs通俗理解就是按病种付费，这种思路的初衷是非常好的，但是在落地实施时总会出现各种问题。 DRGs的理念是，统计过去某个病种的平均费用，医保局就按照这个标准付给医院这么多钱，超过了就医院自己承担，如果有结余那么医院就赚钱。这个设计理念很不错，旨在促进医院加强成本控制，降低医疗成本。 当然，我们也是在这个理念的指导下不懈努力。可是在长期的实践过程中，不难发现，所谓的降低成本往往就缩减了检查和治疗项目，因此无形之中其实是暗藏隐患的。
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比如需要CT检查的可能就降级为X片，非本科室的检查想办法不做，术前的血液检测有可能精简到最少，患者的诊断有可能遗漏。 此外，患者存在多种疾病的时候，DRGs并不会多给钱，只按照最主要的诊断付给费用。这样一来，医院就不敢收治复杂病人，谁都想收简单好治的疾病，重症病人怎么办？ 前段时间笔者听说了一个事例，患者住在血液科治疗白血病，住院期间心脏病发作，急诊安放了支架，后转入心内科继续治疗。那么现在问题来了，患者只能按照白血病标准付费，支架费用就只能由科室自己承担了。 再者，DRGs的标准制定了，不等于其它要求就不考核了。例如某疾病标准为一万五千元，由于科室改进了治疗方案，极大降低成本，患者入院后花费五千元就治愈出院了。然而DRGs系统认为费用严重偏低，只能支付三千多元，医院亏损一千多。
如此一来，其实并不符合设计中“余额属于医院盈利”的理念，那么，这是不是就表明，医院降低了成本也不一定是好事，反而让患者多花钱才行？

03 再说说HIS系统，我相信没有哪个医院的医生不会吐槽自己用的HIS系统。这些系统虽然五花八门，但设计得各有各的槽点，总得来说就是一个词：难用。 HIS系统难用的原因也非常简单，因为这个系统一般是根据医务处、病案科、医保办等部门的要求来设计的，而不是按一线医生、护士、技术员的需求来设计的，所以设计理念和操作流程都很匪夷所思，真正实现了用的人学不会，会的人不需要用。 比如说医嘱系统，开出去以后看不到护士执行与否，停了以后不知道停的哪一天。开了药还需要再点一次拿药……每一个操作都不复杂，但是每想干一件事的时候就需要先点三四个无关紧要的按钮，如此一来的话，大量的时间浪费在了电脑上，也严重干扰了自己的工作思路。
再说说说考核指标吧，所有医生的噩梦。 规定必须做三四级手术才能体现技术水平，这个指标和劳务费有关。但是，同时要看住院天数，住久了就得扣钱。日间手术量与劳务费有关，但是，日间手术本身却又是低级别手术，这样的手术多了也是要扣钱的。门诊医师收治患者的量太少是不行的，要扣钱。这样一来门诊不管三七二十一先收进来再说，住院以后发现不适合手术，患者出院就要投诉。 同时，手术率低了，扣钱；DRGs不达标，扣钱；病历归档不及时，扣钱；归档了发现病历不合格，扣钱；光顾着写病历去了，手术开始时间晚，扣钱；光忙着手术吧，还是不行。最近笔者又收到一个新下的文件，提出手术日手术时间太长，手术质量不能得到保证，建议手术室实行时间限制，这个倒不扣钱了，但是病人手术排不上，住院天数就上去了，扣钱……

上一个夜班站一次台50块，一个无关紧要的会议没去扣200快……写到这里，笔者都崩溃了，只想默默的问一句：咋样不扣钱？ 好吧！你看到这里了？友情提醒：病历写完了吗？小心扣钱。
责编 亦一


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