急性肺栓塞是一种常见的心血管病急症，是急诊常见的三大致死性心血管病之一，但其临床表现常常缺乏特异性，容易误诊漏诊。其病理生理学改变主要取决于堵塞的肺动脉大小、受累肺动脉的横截面积、栓塞速度、原心肺功能、体液反应和血管内纤溶功能状态等，相应的心电图变化也多种多样。下面从一则典型病例来认识急性肺栓塞的心电图特点。
一. 病例资料
患者，女性，74岁，以"突发呼吸困难、晕厥"为主诉入院，入院2天、6天的心电图表现如图1所示。
图1. 该例74岁患者的心电图

图像解析：图A为入院2天心电图，示窦性心律，心率96次/分，心电轴55°，PR间期180 ms，QT间期360 ms，I导联S波深达0.3 mV，III导联明显Q波，T波倒置，V1~V4导联T波倒置，呈典型急性肺栓塞的心电图改变。图B是入院6天心电图，示窦性心律，心率95次/分，PR间期160 ms，QT间期410 ms，心电轴139°，I导联S波增宽加深，III导联有Q波，T波倒置，V1~V4导联T波倒置，V1导联呈qR型，呈典型的右束支阻滞。经检查肺动脉主干完全堵塞，入院12天心电图示窦性心律，I导联有S波，III、V1~V5导联T波倒置，倒置的T波逐渐变浅，V1导联S波挫折粗顿。
鉴别诊断：急性心肌梗死（AMI）。
分析：II、III、aVF导联上的Q波和T波倒置，容易被诊断为下壁AMI；右胸导联上的T波倒置反映右心负荷增加；V1~V5导联的T波倒置逐渐变浅，右束支阻滞呈一过性，AMI的心电图上没有以上变化，易于鉴别诊断。不过，因为肺栓塞的心电图改变会随时间而动态变化，应多次检查分析。
临床诊断
增强CT成像显示双肺多发性肺栓塞。
二. 心电图表现
急性肺栓塞的心电图表现和诊断要点如下。
1. 心律失常
（1）窦性心动过速：最常见的心电图改变。心率多在100~125次/分，大于90次/分有诊断意义。
（2）房性心律失常：常有房扑、房颤、房速或房性期前收缩，也可发生缓慢心律失常。
2. 典型的SIQIIITIII图形
这是急性肺栓塞常见而重要的心电图改变，发生率约15%~25%，即I导联上出现S波或S波变深（>0.15 mV），III导联上出现Q波和T波倒置（图1），Q波和T波倒置可扩展至aVF导联，也可合并下壁ST段轻度抬高。
3. 完全性或不完全性右束支阻滞
其发生率平均25%，出现在V3R、V4R、V5R导联上的意义与V1导联相似，可合并ST段抬高，V1~V2导联上T波直立，类似前壁或后壁AMI图形。右束支阻滞常是一过性（图1），也可持续3个月到3年。
4. QRS电轴
急性肺栓塞的QRS电轴多数右偏（图1B），少数左偏（≤-30°）。
5. P波增高
当PII>0.15 mV时，即所谓的"肺型P波"，可见于2%~30%的肺栓塞病例，可能源于右心房扩大。
6. QRS波群改变
S波改变有单纯SI加深、粗顿、小挫折，文献报道达0.15 mV有诊断意义。I导联和aVL导联上R/S>1或RaVR变宽，或SV1、V3R、V5R切迹、挫折、粗顿、变宽，结合病情动态观察也有助于诊断。
7. ST段改变
可出现ST段下降，也可出现ST段抬高，下降可出现在前壁、下壁和侧壁各导联。右束支阻滞时，右胸导联（V1~V2）也可出现ST段抬高，酷似AMI。
8. T波改变
胸前导联T波倒置是急性肺栓塞的最常见改变之一，约为40%，V1、V2导联出现T波倒置亦有诊断价值，也可出现在下壁导联。T波倒置多为对称性，出现类似"冠状T"改变，倒置的深度不等，可达1.7 mV。T波倒置的程度由右向左逐渐变浅（图1），与AMI不同。
三. 主要鉴别诊断

急性肺栓塞和AMI均多发于中老年人，二者的症状和心电图改变有不少相似之处，肺栓塞最容易被误诊为AMI。急性肺栓塞被误诊为AMI的最大"陷阱"是心电图改变，如TV1~V4倒置，QIIITIII型（有时波及aVF导联），或伴有ST段抬高或下降。通常肺栓塞的心电图除ST段、T波改变外，心电轴右偏明显，或出现SIQIIITIII及肺型P波，心电图改变常常在1~2周内明显好转或消失，与AMI患者不同。AMI出现S1加深者少见，不完全性右束支阻滞或V1~V5R上S波挫折、粗顿也少见，胸前各导联T波倒置的程度多从右向左加深；急性肺栓塞则相反，从右向左变浅。
四. 心电图变化的要求

急性肺栓塞心电图改变的基础是急性右心室扩张和右心室功能不全、心肌缺血，典型心电图改变多由于大块肺栓塞引起，不典型者可能由小块肺栓塞引起，或同时存在其他心血管病，或受药物治疗的影响等。急性肺栓塞的心电图可能随时间而变化，对其检查和分析有以下要求。
1. 多次检查，动态观察，前后比较。2. 就诊时心电图可出现一项或多项改变，不能求全。3. 注意心电图微小变化和残留变化。4. 注意合并情况的心电图反应。5. 治疗可能影响心电图改变。6. 根据心电图改变可以推测病程。7. 任何心电图改变的解释必须结合临床。
溶栓和抗凝是急性肺栓塞的重要治疗方法。心电图的演变在评价肺栓塞治疗效果中发挥重要作用。溶栓治疗后患者的心电图上SI、QIII、TIII可以消失或变浅，胸前导联T波改变也可以间接判断溶栓效果。部分患者溶栓后胸前导联上T波倒置加深，然后变浅，这是溶栓成功后右心负荷减轻、急性右心扩张好转的反映。
来源方丕华、杨跃进主编《阜外心电图图谱》。
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