- 支气管炎患者前来就诊,如何进行经验性治疗?
- 来源:医脉通呼吸频道
急性支气管炎
咳嗽通常是急性支气管炎的主要表现,开始为干咳,后可出现咳痰。咳嗽通常在3周内消失,也可持续更长时间甚至持续8周。
•急性支气管炎通常由病毒引起。 •使用抗生素治疗无其他疾病的成人急性支气管炎患者证据较为有限。且在用药后并不会显著改变患者咳嗽咳痰或活动受限的情况;而且,还可能出现其他不良反应。•对于患有多种合并症的老年患者,抗生素治疗急性支气管炎的作用有限。•对症治疗包括酌情使用止咳药(右美沙芬或可待因),粘液溶解剂和支气管扩张药(沙丁胺醇)。 •无基础心肺疾病的患者,持续咳嗽连续超过14天,应评估是否为百日咳。
慢性支气管炎
慢性支气管炎是指连续2年,每年至少3个月出现咳嗽和咳痰。慢性支气管炎是由于气道粘液产生增多(如炎症、氧化应激、感染)和清除率下降(如粘液纤毛清除功能下降、气道阻塞、呼吸肌无力)引起的气道粘液过多所致。常与接触吸入物质,例如吸烟有关,并且经常与慢性阻塞性肺疾病(COPD)同时发生。
•不推荐经验性抗生素治疗 •虽然大环内酯类药物治疗具有明显的抗炎作用,可减轻COPD急性加重,但在慢性支气管炎患者治疗时未显示任何额外益处。 •减少粘液产生 ➤戒烟和避免环境刺激可减轻杯状细胞刺激和增生。 ➤抗胆碱能药物通过对毒蕈碱受体的作用来减少粘液分泌。但是,其可能导致呼吸道干燥,造成分泌物更难排出,因此使用时需谨慎。 ➤吸入糖皮质激素可减少炎症,从而减少粘液的产生。 ➤PDE-4抑制剂(例如罗氟司特)可以通过减少粘液分泌减轻慢性支气管炎合并COPD患者的急性加重。但证据有限。 •清除粘液 ➤采取胸部物理疗法帮助粘液分解和清除(最低证据支持)。 ➤甲基黄嘌呤和短效β受体激动剂可以增加气道管腔直径,增强纤毛摆动频率并促进粘液稀释。 ➤吸入高渗盐水可湿化气道,并促进咳嗽(很低的证据表明获益)。 ➤祛痰药(例如,愈创木酚甘油醚)在短期内改善粘液清除率(但未发现长期益处)。 慢性支气管炎细菌感染急性发作(ABECB)
在所有ABECB患者中,仅不到一半的患者可检测出细菌病原体。Anthonisen标准通常用于确定急性加重的严重程度。包含3个临床症状:呼吸困难、痰量和痰液脓性。推荐对中度(3个症状中,有2个症状)或重度(有3个症状)加重患者进行抗生素治疗。痰液的颜色改变对ABECB中是否有微生物参与具有一定的预测作用,一般认为,绿痰和黄痰相较白痰更有可能得出阳性结果。
轻度ABECB ➤不建议使用抗生素 ➤门诊对症治疗并监测症状恶化
中度ABECB和/或以下任何一项:年龄<65岁,FEV1>50%预计值,无心脏病,或每年<3次加重 ➤阿奇霉素首日500 mg,口服,2-5日每日口服250 mg或 ➤克拉霉素 250-500 mg,口服,每日2次,疗程7-14日或 ➤强力霉素 100 mg,口服,每日2次,疗程7日或 ➤复方新诺明(160 mg/800 mg)1片,每日2次,疗程10-14日或 ➤头孢呋辛 250-500 mg,口服, 每12小时1次,疗程10日或 ➤头孢地尼 300 mg,口服,每日2次,疗程5-10日或 ➤头孢泊肟酯200 mg,口服,每12小时1次,疗程10日 ➤如果最近3个月内暴露抗生素,需使用替代药物。
重度的ABECB和/或以下任何一项:年龄≥65岁,FEV1≤50%预计值,心脏病,或每年急性加重3次以上 ➤需考虑住院治疗 ➤阿莫西林-克拉维酸(875 mg/125 mg)1片,口服,每日2次,疗程7-10日或 ➤左氧氟沙星 750mg/天,口服,疗程至少7日或 ➤吉米沙星 320mg/天,口服,疗程5日或 ➤莫西沙星 400mg/天,口服,疗程5日 ➤如果有假单胞菌感染的风险,需考虑进行痰培养,并每天口服750mg左氧氟沙星治疗14天。 ➤如果最近3个月内暴露抗生素,需使用替代药物。
医脉通编译整理自:Bronchitis Empiric Therapy-medscape-Aug 20, 2019.
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