导读老话再来一遍，好好写病历，病程记录、知情同意要充分，该做的检查不要省。
来源：医脉通作者：奔走的急诊老刘本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。


脉友们在栏目评论中称总看到医院败诉赔偿很心酸，要求分享一些“正能量”的医院胜诉案件。
本周，安排。可胜诉案件到底是不是“正能量”的，你品，你细品。

案件回顾
患者女性，1933年出生， 2019年因“左足背肿物2年”于当地医院就诊，行CT平扫显示：左足背不规则肿物伴皮肤破溃及左足软组织肿胀，不除外恶性肿瘤。
后患者到北京就医，就诊于某知名三甲综合医院。患者接受PETCT检查，检查目的：左足背肿物2年，疼痛半年。未取病理，现为评估病灶性质及全身情况行PETCT检查，检查报告指出：
1.（1）左足背侧皮肤局灶性增厚，葡萄糖代谢增高；（2）胃窦处胃壁明显弥漫性增厚，葡萄糖代谢增高；伴周围小淋巴结，部分葡萄糖代谢轻度增高。上述改变，均考虑恶性可能大(原发恶性肿瘤?淋巴瘤?)，建议组织学检查；2.（1）双肺上叶、右肺下叶微小结节，葡萄糖代谢未见明显增高，考虑炎性可能大，建议随访；（2）右肺上叶前段钙化灶；3.右肾中部结节，葡萄糖代谢未见明显增高，肾囊肿?建议随访或进一步增强CT检查；4.（1）胆囊萎缩，慢性胆囊炎?请结合临床；（2）肝内胆管积气，请结合临床；5.脊柱退行性变；骨质疏松；动脉管壁钙化；6.右侧上颌窦炎；7.脑白质变性。向上滑动可查看全部内容
患者后接受皮肤活检，病理分析报告诊断：表皮部分区域不规则向下增生，伴少许角化不良细胞，未见明显细胞异形及核丝分裂相。
皮肤科门诊病历记载：主诉：前症复诊，PETCT提示足背部及胃部恶性肿瘤。
诊断：胃癌，疑诊；皮肤癌。
处理意见：请胃肠外科会诊。
最终，患者转院手术治疗，临床诊断：皮角。
第一次手术，病理结果：皮角。术式：mohs stage1；扩切范围2mm。第二次手术，病理结果：纤孔癌。术式：mohs stage2；扩切范围2mm。
病历记录医嘱：与家属交待病情后选择伤口二期愈合，术后辅助光动力治疗。最终病理诊断：符合汗孔癌。
患者儿子指出，在医方就诊时，医生在看了皮肤肿瘤照片和CT片子后称，先做个PETCT看看转移没转移，再做个病理检查诊断是不是皮肤癌，并开具两份预约单，并称如果做完这两项检查肿瘤没转移，血糖不高，就给患者做脚面肿瘤手术。患方认为，评估肿瘤性质病理活检是诊断的金标准，患方是欺骗诱导下做的PETCT。
做PETCT费用高，患者吃低保，一个月低保金只有八、九百元。经济能力达不到，心理上也不能承受。做完PETCT后，患者的脚面肿瘤又出现溃烂。注射示踪剂后，身体也出现不适。医生未能从疾病的特点出发，未能遵循相关的疾病诊疗规范，采用了超常规的检查，对患者的身体造成很大的损害。
医生利用技术和知识的优势，在没有充分告知患者的情况下，严重损害患者的知情权，而医生在病历中并未记录患者做PETCT是什么目的，都未说明。要求医方赔偿PETCT的费用，退还患方的血汗钱。
患者脚面肿瘤一直溃烂，医生把患者转到消化科，拒绝为患者做手术。在取皮肤活检的时候，年轻医生没有取到肿瘤组织，活检失败延误了手术的最佳时机。
患方诉至法院，请求判令医方赔偿检查费9345.30元、交通费5400元、护理费5000元、家属误工费2045元，精神损害抚慰金10000元。诉讼费由医方负担。
诉讼中法院查明，患者PETCT检查费用9130元已通过大病救助，未能提交票据原件。患方提出家庭经济困难，不申请司法鉴定医方的过错及患者的损害后果。
最终，法院做出一审判决驳回患方的诉讼请求，案件受理费297元，由患者自负。
在判决书中法官指出：法律规定，执业医师在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，有选择合理的医疗方案的权利。
被告医院属于国家重点学科科室，该病患接诊医师系知名专家，患者应当对医生的专业意见给予充分信任，而不应凭自己的生活经验否认诊疗方案的科学性。
考虑原告系从外地来京的老年患者，一次性开具皮肤活检检查单和PETCT检查以减少患者就诊成本。
PETCT常用于肿瘤进行早期诊断、寻找肿瘤原发和转移灶以及区分肿瘤特性具有临床意义。原告家属所携带的照片显示肿瘤形状并存在破溃的情况以及天津市肿瘤医院CT影像学提示“不除外恶性肿瘤”，医师考虑采用PETCT检查，在皮肤活检和PETCT检查结果作出后，医师考虑皮肤活检为皮角（在**医院首次手术时亦为皮角，在扩切后第二次手术提取病理组织才确认为汗孔癌。皮角多发生在皮肤病的基础上，由于病损处角质物异常增多而形成突起状角化性皮损，虽属于一种良性病变，但也考虑可能为癌前病变），PETCT提示胃部恶性肿瘤，皮角与胃部肿瘤相比，后者对患者健康的不利影响更大，因此建议患者先于胃肠外科会诊，并无不当。
原告起诉内容亦记载，“**说检查肿瘤无转移，血糖不高”情况下做手术，已经说明手术的前提条件。因此，被告的诊疗行为符合常规，未延误患者治疗，不存在侵害患者知情权的行为。原告要求被告承担赔偿责任，无事实和法律依据，本院不予支持。
一审判决下达后，患方不服判决提出上诉，上诉书事实和理由：
1.一审判决认定医方为患者一次性开具皮肤活检检查单和PET-CT检查单是减少就医成本，不符合真实情况。一审法院认定PET-CT用于肿瘤排查具有临床意义，但我向相关专家咨询过，PET-CT是向人体注射示踪剂，用以鉴别恶性肿瘤和良性肿瘤，目前临床应用尚不普及，且此种方法并不成熟，会出现误判的情况，很可能需要做后续病理检查，而注射的18F-FDG不是肿瘤特异性示踪剂，容易导致误判。医方是在开庭时看了我提交的最终手术医院的病理报告才主张其是考虑皮角才进行了活检，但病历仅写明疑似皮肤癌而非皮角。

2.我申请核实医方做活检术的医师资质，一审法院未核实。
3.我到医方是治疗脚部肿瘤的，不是治疗胃病的。医方为我进行PET-CT检查属于过度检查，增加了我的经济负担。
二审法院最终指出，患方提出的问题关系到医方诊疗行为是否妥当，属于医学专业问题，应当由专门机构对此进行评价。一审法院已经向患方释明，其可以申请进行司法鉴定，但被患方拒绝，患方应承担不利的诉讼后果。患方所持意见，多为其主观认知，并不能提供相关证据支持，故在现有证据情况下，一审判决驳回其诉讼请求，并无不当。最终二审法院判决：驳回上诉，维持原判。

医生有医生的权利，原则可以坚守
一审判决书中明确指出，“法律规定，执业医师在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，有选择合理的医疗方案的权利。”这是医生的权利，当然医学方案必须是“合理”的，不能接受医方医学方案的患者，医方可以不予诊治，或建议转诊，同时还要兼顾患方的选择权。但对于急危重症、需要紧急处理的患者，医方不能“拒绝”。
有些医院管理比较严格，一个小手术也要进行传染病、凝血功能、生化、血常规等检查，甚至要求住院1-2天观察。而同样的手术在一个小门诊，可能什么检查都不做，一会儿就给做完了。两家医疗机构的做法是不是合理呢？
实际上都合理，第一家医院更谨慎，后一家医院更快捷。患者可能不理解，为什么第一家医院要让患者花更多的钱？是不是心都“黑”了。其实，可能几十年前这家医院也不是这样的，而是一次次血的教训总结之后形成的管理规范，制定的制度无外乎都是保证临床安全的。
举个例子，一个血友病患者需要做个手术，但是因为有血友病在当地的医院不给做，建议到大城市的大医院。患者到上海一个大医院，做个手术可以说轻而易举，患者怕医院不给做手术特意隐瞒了病史，并且称身体健康签字放弃术前检查。医院管理规范需要完善规定中的术前检查才能手术，结果凝血功能发现异常，追问病史发现是血友病。
患者提供的病史常是不全面的，甚至是隐瞒事实，编造谎言，一脸真诚后面心态各异。因此，有时候靠交流沟通很难获得准确的信息，只有靠客观证据才能准确评估，降低风险。每个患者都想能省就省，有些医生“同情心”泛滥，总想给患者省点儿，其实都是存在巨大风险的。
临床工作中见过不让医生查体的，不同意检查的，医生嘱咐的生活疗法都做不到的，自己查说明书判断医生开的药该不该吃的。这类患者最终的结局是显而易见的，但一旦预后不佳最终过错都是医生的。所以，医生的权利不多，还是要争取；临床规范很多，还是要记得；底线很重要，最好能坚守。

司法鉴定很重要，判案依据
虽然是个医方最终胜诉的案件，但两审下来费时费力，医方也跟着折腾。
通过两审法官的意见可以看到，司法鉴定是患方举证医方过错、损害后果、因果关系最重要的依据。特别是二审案件，法官的意思就是，患方没有鉴定，也就没有有利证据证明医方有错。光靠患方一面之词根本不能判定孰是孰非，无法支持患方的诉讼请求。
因此，各位同行要重视司法鉴定，重视司法鉴定中重要的材料——病历资料，重视在司法鉴定听证会上作出的陈述意见。老话再来一遍，好好写病历，病程记录、知情同意要充分，该做的检查不要省。
至于太难搞的人，就敬而远之吧！都是雷…… 顾问律师向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。 本期案例来自于北京法院审判信息网
责编 亦一


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