医脉通导读
精神科药物可导致甲状腺功能异常，且甲状腺功能减退症（甲减）较甲状腺功能亢进症（甲亢）更常见。针对存在甲状腺功能异常病史或高危因素的患者，使用精神药物治疗的过程中需密切监测。
当患者满足甲减诊断标准或存在亚临床甲减症状时，应考虑开展甲状腺替代治疗。也可考虑基于病史及临床状况调整药物，以减轻甲状腺功能损害。


患者L，女性，53岁，因抑郁情绪、难以集中注意力、疲乏、思维迟钝、食欲下降、饮酒量增加、近期出现自杀观念入院。上述症状始于3个月前，逐渐加重。
患者既往被诊断为抑郁症、广泛性焦虑障碍，以及高血压、纤维肌痛、背部及颈部慢性疼痛。当前用药包括：氟西汀60mg qd，米氮平30mg qn，阿普唑仑0.5mg bid按需使用，赖诺普利40mg qd，加巴喷丁300mg bid，口服多库酯（通便药）100mg bid按需使用。
患者入院时血压124/85mmHg，心率66bpm，心电图正常。实验室检查回报血钾4.4mEq/L，血尿素氮（BUN）20mg/dL，血肌酐0.8mg/dL，肾小球滤过率（GFR）89.6mL/min；游离T3 2.7pg/mL，促甲状腺激素（TSH）7.68mIU/L，游离T4 1.3ng/dL。
除了患者最初描述的症状外，治疗团队还查及以下异常：找词困难，对寒冷耐受性差，便秘，脱发，指甲质脆，皮肤干燥。
针对患者的抑郁、焦虑、纤维肌痛及慢性疼痛症状，入院后采用交叉换药方案，4天内将氟西汀换为度洛西汀，后者加量至60mg bid。入院第3天，米氮平减量至7.5mg，以改善睡眠及食欲。考虑到患者存在甲减相关的若干症状，TSH升高，入院第6天加用左甲状腺素50μg qd，以改善这些症状及增强抗抑郁疗效。

精神药物对甲功的影响
甲状腺功能受下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴的调控。精神科药物有时可导致甲状腺功能异常，鉴于患者可能同时使用多种精神药物，故有必要厘清各类药物对甲状腺功能的影响，以指导临床实践。以下简要介绍：
抗抑郁药
抗抑郁药理论上可干扰甲状腺激素合成及碘利用的多个环节，进而导致甲减。例如，三环类抗抑郁药可与碘形成络合物，减少具有生物学活性的碘，还可与合成甲状腺素T4及T3所必需的甲状腺过氧化物酶结合，诱发甲减状态。
SSRI是否影响甲状腺功能？| 研究速递2020-02-17
非三环类抗抑郁药（如SSRI、SNRI等）也可能导致甲状腺功能异常。SSRI可通过抑制T4及T3造成甲减，但不一定伴随TSH水平的变化。其他抗抑郁药对甲状腺激素水平的影响并不确定，既可能升高，也可能下降。
无论如何，使用抗抑郁药的患者若有甲状腺功能异常史，治疗过程中应密切监测甲功。
抗精神病药
抗精神病药诱发甲减的机制与抗抑郁药类似，包括激素调控及免疫原性作用等。
例如，吩噻嗪类抗精神病药可参与甲状腺激素激活及降解过程，并诱导自身免疫活性，进而影响甲状腺功能。其他第一代抗精神病药，如氟哌啶醇，可阻断结节漏斗通路的多巴胺D2受体，进而诱发高催乳素血症，而后者又可通过激活HPT轴升高TSH水平。第一代抗精神病药还可诱导抗甲状腺自身抗体的合成，并通过此类免疫原性效应影响甲状腺功能。
与第一代药物类似，第二代抗精神病药也可通过诱发高催乳素血症升高TSH水平。未来仍需进一步开展研究，以明确这一效应的幅度。
心境稳定剂
心境稳定剂对甲状腺功能的负面影响为人所熟知，尤其是锂盐。
锂盐对甲状腺功能的影响较复杂，既可抑制甲状腺激素分泌，导致甲减；长期使用又可产生甲状腺细胞毒性，导致甲亢。其中，甲减在短期使用锂盐后即可发生，女性使用锂盐时发生甲功异常的风险更高。卡马西平可以在不直接影响TSH及甲状腺功能的情况下降低甲状腺激素水平；与锂盐类似，女性对卡马西平的这一效应更为易感。
丙戊酸对甲状腺激素的影响较为复杂，可能升高或降低激素水平，也可能无显著影响，而对TSH的影响较微弱。丙戊酸与卡马西平联用时，患者的甲状腺激素水平可能显著下降，同时伴随TSH水平的升高。对于已存在甲状腺功能异常的患者，联用丙戊酸盐及卡马西平时应谨慎。
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病例后续
入院第8天，患者诉疲乏较前减轻，思维更清楚，集中注意力的能力改善，疼痛减轻。此外，患者自杀观念消失，食欲与心境改善。第9天出院。
治疗团队要求患者在4周内复诊，目标为TSH＜3.0mIU/L。遗憾的是，院内未能明确左甲状腺素对患者甲状腺激素水平的影响。患者此后失访。

尾声：甲状腺功能与心境
这一病例阐述了甲状腺功能、疼痛、认知及心境是如何交织在一起的。针对此类患者，有必要关注所有潜在的共病，并积极开展随访复诊，以帮助患者获得更稳固的康复。
此外，这一病例也强调了排除抑郁潜在躯体病因的意义，无论初次诊断时还是复发或复燃后，尤其是当病情变化不能用近期应激、药物调整及治疗不依从所解释时。

信源：Vickery PB, Mathews A, Vickery SB. Effects of psychotropic medications on thyroid function. Current Psychiatry. 2019 November;18(11):61-63
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