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编者按：老年人群中骨质疏松症的患病率高，危害严重。钙和维生素D是骨健康的基本补充剂，也是治疗骨质疏松症的基础。如何补充钙和维生素D是临床医生和患者都很关注的问题。4月23~24日，在河北保定召开的“2021年第十二届全国内分泌代谢病诊疗进展研讨会”上，来自解放军总医院第二医学中心的李春霖教授就“ 老年骨质疏松症患者钙和维生素D的临床应用”进行了讲解，详细介绍了对于老年骨质疏松患者如何科学补充钙和维生素D的相关问题。
中国老龄化进程加快，老年骨质疏松症患病率高，危害不容忽视
我国已经快速迈入老龄化社会。根据国家统计局发布的数据，2019年末中国60岁及以上的老年人口达到2.54亿，占总人口比例的18.1%；65岁及以上的老年人口达到1.76亿人，占总人口的12.6%。预计到2050年，老龄化将达到峰值，60岁以上的老年人口将占到总人口的34.1%。日益严重的老龄化带来了诸多的健康问题，如骨质疏松症患病率的剧增。2018年全国流行病学调查结果显示50岁以上人群骨质疏松症的患病率为19.2%，65岁以上人群为32%；中老年女性骨质疏松症的问题尤甚，50岁以上女性的患病率达32.1%，远高于同龄男性的6%，而65岁以上女性高达51.6%[1]。骨质疏松症的患者常出现疼痛、焦虑、恐惧、活动受限等临床表现，一旦发生骨折，致残致死率高，严重影响患者的生活质量和预期寿命。
明确骨质疏松症的诊断和治疗原则，才能有的放矢
骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度的主要决定因素有骨密度和骨质量。DXA测量的骨密度，是目前通用的骨质疏松症诊断标准，适用于绝经后女性和50岁以上男性，建议参照WHO推荐的诊断标准（表1）。脆性骨折是骨质疏松症的严重并发症。一旦髋部或椎体发生脆性骨折，临床上即可诊断严重骨质疏松症。
表1. 基于DXA 测定骨密度分类标准

骨质疏松症的治疗目标：改善症状、延缓骨量丢失、预防骨折及其导致的伤残和早亡。

治疗方法：基础措施和药物治疗。基础措施主要包括：调整生活方式（均衡饮食、运动、日照、戒烟、避免酗酒和咖啡）、补充骨健康所需的钙和维生素D及预防跌倒。药物治疗包括促进骨形成的药物（如特立帕肽）和抑制骨吸收的药物（双膦酸盐、地舒单抗、雌激素、雷洛昔芬和降钙素等）及活性维生素D、四烯甲萘醌等。钙和维生素D作为骨质疏松症治疗的基本补充剂，应贯穿于整个治疗的始终。
老年骨质疏松患者补钙不可少，食物、钙剂如何选？肾结石患者如何补钙？补钙与心血管疾病有没有关系？
钙剂补充原则：成年人每日元素钙的需要量约为1000 mg，而全国膳食营养调查数据显示国人每日元素钙的摄入量在400 mg左右，这就需要每日额外补充500~600 mg的元素钙。推荐尽量从饮食中补充钙。维生素D对钙吸收具有决定性意义──维生素D充足时，钙的吸收率约为30%~40%；维生素D缺乏时，饮食钙仅可吸收10%~15%。
钙的饮食来源：食物尤其是奶制品是补钙简单易行的方法。常见的补钙食物见图1。
图1. 钙补充的饮食来源
补钙的药物：各种原因导致饮食钙摄入量不能满足机体需求时可以补充钙制剂。根据钙源可以分为：碳酸钙、枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙等。在选择钙剂时最好选择元素钙含量高且吸收率高的制剂。碳酸钙的元素钙含量为40%，酸性环境下吸收率为39%[2]，应用最为广泛。主要的副作用为胃肠道不适(便秘和腹胀）。有胃肠道不适、胃酸缺乏、草酸盐结石的患者可以选择使用枸橼酸钙。
钙摄入量的建议：800~1200 mg/d，钙的摄入量不应超过每天1500 mg。
服用方法：每日一片（500 mg或600 mg），口服，主餐后或餐中服用。剂量大于600 mg/d时可以分次服用，增加吸收率。
影响钙剂吸收的因素：维生素D、赖氨酸、色氨酸、精氨酸、乳酸可促进钙剂的吸收，植酸盐、草酸盐、高磷、膳食纤维、 脂肪酸则抑制钙的吸收。
补钙与泌尿系结石的风险：绝大多数研究认为1500 mg/d以内的钙摄入量不增加肾结石风险。肾石症患者应尽量从饮食中得到充足的钙，如需补充钙剂，可以选择枸橼酸钙。需要评估肾石症的原因及有无高尿钙症，尿钙＞300 mg/d的患者应考虑停服钙剂，并适当增加饮水量、控制钠盐摄入。
补钙与心血管疾病的风险：从食物或钙制剂中摄入钙元素（无论是否联合应用维生素D）与心脑血管疾病、心脑血管原因死亡和全因死亡没有明显关系[3]。从心血管角度出发，每日总钙摄入量不应超过2000~2500 mg的安全上限。
老年人群是维生素Ｄ缺乏的高危人群，晒太阳补充维生素D也有诀窍
维生素D作用广泛：维生素D不仅是促进肠钙吸收的重要调节因素，也是骨健康所必需的营养成分。越来越多的研究显示维生素D在人体内的作用非常广泛，具有很多肌肉骨骼外的作用，如与代谢及心血管疾病有关、调节免疫、抑制肿瘤的发生和转移等。
老年人群是维生素D缺乏的高危人群：维生素D的来源有两种，一种是在体内合成，即在紫外线作用下，皮肤可以使体内的7-脱氢胆固醇转化为维生素D；另一种是从外源性获得，即从食物或药物中得到补充。由于各种原因，维生素D缺乏广泛存在，老年人群尤为突出。如果将血清25-羟维生素D [25(OH)D]水平小于30 ng/ml（75 nmol/L）定义为维生素Ｄ缺乏，则维生素Ｄ缺乏的人群高达90%左右。2020年AACE/ACE 发布的绝经后骨质疏松症诊疗指南[4]指出：在有维生素D缺乏风险的患者中，特别是骨质疏松症患者，应维持25(OH)D≥30 ng/ml（推荐范围为30~50 ng/ml）。
获得维生素D的方法也有两种，一是进行充足的日晒。
具体做法是：上午11:00~下午3:00阳光充沛空气清新时，日晒15~30分钟（取决于日照时间、纬度、季节等因素），每周2~3次。应尽可能多地暴露皮肤以促进体内维生素Ｄ的合成。日晒时涂抹防晒霜或隔玻璃晒起不到相应效果（SPF8能减少皮肤产生的92.5%的维生素D3，SPF15能减少99%）。需注意避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。可以佩戴墨镜以保护眼睛。
另外一种补充维生素D的方法是使用维生素D3与D2制剂（营养素）。
维生素D3与D2制剂在疗效和安全性方面无显著差别。推荐维生素D3的每日补充量为1000~2000 IU以维持最佳的血清25(OH)D水平，对于肥胖、吸收不良和高龄患者可能需要更高的剂量。维生素D不足或缺乏的成年人可给予5000 IU/d的维生素D3，治疗8~12周， 25(OH)D水平达到30 ng/ml后给予维持量。既往李春霖教授团队对北京某社区中老年人群的研究显示，中老年人群中存在维生素D不足的比例为8%，存在维生素缺乏的为62%，存在维生素严重缺乏的为30%。依据维生素D缺乏程度进行不同剂量的维生素D3补充（5000 IU/周、10000 IU/周和15000 IU/周）可以取得较好的效果[5]。
由于维生素D3制剂在国内获得的途径有限，也可以使用维生素D2制剂。需要注意的是，接受维生素D2治疗的患者在监测治疗效果时要采用恰当的分析方法如液相色谱-串联质谱法，该法可以准确检测维生素D2和D3的水平。不建议采用单次、大剂量的维生素D补充方法（如一次口服维生素D3剂量在50万单位以上）。不推荐用活性维生素D或其类似物纠正维生素D缺乏。骨质疏松症患者在充分补充普通维生素D的基础上，可以使用活性维生素D，尤其是对于肝肾疾病导致的维生素D 羟化受阻的老年人群。目前常用的维生素D补充剂为骨化三醇和阿法骨化醇，使用时要注意监测尿钙水平。
总 结
虽然骨质疏松症患病率高，危害大，但可防可治。健康的骨生活方式、采用基础措施加合理的药物治疗，预防跌倒和骨折，老年患者仍然可以做到老当益壮，享受高质量的晚年生活。

参考文献（上下滑动可查看）
1.http://health.people.com.cn/n1/2018/1019/c14739-30352051.html2.Sheikh MS, Santa Ana CA, Nicar MJ, et al, Gastrointestinal Absorption of Calcium from Milk and Calcium Salts . N Engl J Med, 1987;317:532-536.3.Kopecky SL, et al.A Clinical Guideline From the National Osteoporosis Foundation and the American Society for Preventive Cardiology.Ann Intern Med. 2016 Dec 20;165(12):867-868.4. Camacho PM,et al.Endocr Pract. 2020;26(Suppl 1)：1-46.5. Yanhui Lu, Xiaomin Fu, Lili Zhang, et al. Effects of Stratified Vitamin D Supplementation in Middle-Aged and Elderly Individuals with Vitamin D Insufficiency[J]. Horm Metab Res, 2018, 50(10):747-753




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（来源：《国际糖尿病》编辑部）


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