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第九章：无脉征
这段时间下乡支援，空闲时间较多，暇时看完了陈宝国和冯远征的年代大剧《老中医》，其中有这样一个情节，一女性患者因为妇科问题找赵闽堂看病，妇科病擅长的赵闽堂把脉许久，左右手都试过了，却就是摸不到患者的脉，最后高小朴解决了难题，发现患者的脉在手背上。
脉在手背上，我没见过，但无脉征却见过，今天就讲一个无脉征的故事。
“周老师，刚才病房来了一个初诊TIA的患者，才26岁，太年轻了，我心里没底，你过来看一下吧。”住院医师曹芸求助周凤。
“好，我们一起看一下。”周凤笑着说。
二人一起来到床边。
患者是一位高颜值女性，叫颜艳，相貌清秀，皮肤白皙，身材高挑，妆容精致淡雅，着装品位高端。
“您哪里不舒服？”周凤问。
“最近半年，每天头晕，早晨起床的时候最明显，有时会出现一阵黑朦，但1分钟左右就过去了，发作的频率越来越多，有时一天能发作数次，今天早晨起床时，又出现黑朦，而且两个手没力气，右手更明显，持续了数分钟。”颜艳回答。
“好，我来给您查查体。”周凤说。
“医生，您先稍等会，我到卫生间去一趟。”颜艳说着，穿上拖鞋，快步走进卫生间。
突然卫生间传来“哐~~”的一声响。
周凤反应敏捷，第一个冲了进去，见颜艳已摔倒在地，四肢抽搐，双目上视。
“曹芸，快到护士站抽10mg安定过来，快点！”周凤喊道。
曹芸快步冲到护士站，抽好安定，折返跑步，把安定递到周凤手里。
推完药，颜艳抽搐停止，大家合力将其抬到病床。
“把心电监护接上吧，再接个鼻导管，吸一点氧。”周凤跟旁边的护士讲。
心电监护屏幕显示：BP100/70mmHg，HR80次/分，血氧95%，生命体征都比较平稳，周凤和曹芸暂时离开病房。
“周老师，这个病人考虑什么呀，为什么突然发癫痫了？”曹芸问。
“我暂时也不清楚，等会你再去问一下，做做体查，安排磁共振和脑电图。”周凤答。
次日患者的精神状态很好，查房时一直嚷着要医生把她的心电监护撤掉。
“医生，把我身上的监护拆下来吧，黏在身上很不舒服。”颜艳说。
“这个患者周凤跟我提过，昨天做的核磁和脑电图怎么样？”王小鹏问曹芸。
“昨天的头部MRI平扫未见异常，神经科体查也未见异常，EEG显示双侧有散在尖慢波。”曹芸回答。
“化验项目结果出来多少了，有贫血吗？甲状腺化验出结果了吗？小姑娘这么瘦，有减肥节食吗？昨天抽搐后，查血糖了吗？”王小鹏问。
“贫血轻度，血色素99g；甲状腺功能还未出结果；患者没有刻意的节食，一直就很瘦；昨天抽搐后，没测血糖。”曹芸回答。
王小鹏一边听曹芸说，一边给颜艳做体查。
“这个患者反复双眼黑朦，你觉得癫痫可以解释吗？”王小鹏又问。
曹芸思考了一会，没有作声。
此时王小鹏突然发现，摸不到患者右侧的桡动脉搏动，左侧的脉搏也很弱。
“这个患者两边脉搏都摸不到，血压多少？”王小鹏问。
“心电监护显示血压波动在100-110/70-80mmHg，监护上HR80次/分，怎么会没有脉搏呢？”曹芸问。
“心率是心率，脉搏是脉搏，心率和脉搏怎能一样！怎么能问出这么蠢的问题呢！去拿个水银血压计过来。”王小鹏爆了粗口。
果不其然，第一次曹芸因为太紧张，血压愣是没测出来，再测一次右侧80/50mmHg，左侧95/60mmHg。
“现在就去给患者做个CTA，打电话给CT室，看能不能加个急。”王小鹏对曹芸说。
CTA做出的结果如下：

之后请风湿免疫科会诊，又加做了一些风湿免疫指标，发现患者血沉高达75mm/h，C反应蛋白270mg/l，球蛋白45g/L，抗心磷脂抗体阳性，诊断为Takayasu血管炎。
知识点：

Takayasu动脉炎又称高安动脉炎，属于大动脉炎的典型代表，另外一个相对常见的大动脉炎是巨细胞颞动脉炎。患者多为20-40岁之间的女性，在疾病早期患者可出现一些非特异性症状，如发热、盗汗、疲劳、体重下降、关节痛、肌痛和轻度贫血，常见的临床表现有无脉症，血管杂音，肾动脉狭窄高血压，眼底血管病变（视神经乳头周围动静脉花环状吻合）、主动脉返流，肺动脉高压，还有心衰、呼吸困难、头痛、心脏缺血、结节红斑、体位性头晕、癫痫和黑朦等。50%-75%的患者有血沉增高，部分患者可有轻度贫血和球蛋白水平升高，但本病缺乏特异性的免疫学指标。

Takayasu动脉炎的治疗效果不佳，激素对50%的患者有效，对于激素无反应的病例中，环磷酰胺、硫唑嘌呤或甲氨蝶呤的有效率为33%，也有吗替麦考酚酯治疗有效的报道。