2021年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会于4月23日-24日以线上线下相结合的方式在北京盛大召开。在4月24日上午的消化道肿瘤专场，浙江大学医学院附属第二医院袁瑛教授介绍了新版CSCO结直肠癌诊疗指南中内科部分的更新。会议现场，医脉通特邀袁瑛教授就2021版CSCO结直肠癌指南内科治疗部分更新点进行了解读。

袁瑛 教授浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科主任教育部恶性肿瘤预警与干预重点实验室副主任中国抗癌协会大肠癌专业委员会常委、遗传学组组长中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员中国抗癌协会转移专业委员会委员中国临床肿瘤学会（CSCO）理事CSCO结直肠癌专家委员会常务委员兼秘书中国医师协会结直肠肿瘤遗传专委会主任委员卫计委2017版结直肠癌诊疗规范小组专家

新版CSCO结直肠癌诊疗指南内科部分主要更新点
袁瑛教授：今年的结直肠癌指南主要更新包括三个方面：第一个是人群筛查方面的更新；第二个是内科治疗方面的更新；第三个是局部进展期直肠癌新辅助放化疗的更新。
主要跟大家分享下晚期结直肠癌患者内科治疗方面的更新。首先，对于转移灶潜在可切除的患者，即需要通过强烈转化治疗方案以达到R0切除的这部分患者，对于需转化治疗的RAS/BRAF野生型患者，新版指南新增了FOLFOXIRI（氟尿嘧啶+奥沙利铂+伊立替康）三药化疗+西妥昔单抗方案（III级专家推荐）。大家知道，FOLFOXIRI +西妥昔单抗可带来非常高的客观缓解率（ORR）及R0切除率。接受转化治疗的患者需要最短时间内快速缩瘤，强有力的治疗方案会给患者带来非常大的转化机会。
从2017年第1版CSCO结直肠癌指南到今年新版指南，每年都会有一些变化。2017年版指南中，并没有提及三药化疗±靶向治疗作为转化治疗方案。2018年版指南中，首次纳入了FOLFOXIRI±贝伐珠单抗转化治疗的推荐，当时推荐级别较低（II级推荐）。2019版指南中，将FOLFOXIRI±贝伐珠单抗方案推荐级别调整为I级，该转化治疗方案针对的人群是RAS/BRAF野生型右半原发结肠癌患者和RAS/BRAF突变型结直肠癌患者。而FOLFOXIRI+西妥昔单抗转化治疗方案今年首次纳入结直肠癌指南。
第二，在晚期结直肠癌患者的姑息治疗中，今年最大的变动是，把高度微卫星不稳定/错配修复缺陷（MSI-H/dMMR）患者单独列出，无论是一线、二线还是三线治疗，这部分患者均首要推荐了PD-1单抗免疫治疗。基于KEYNOTE-177研究，指南推荐：对于MSI-H/dMMR患者的一线治疗，应采用帕博利珠单抗（1A类证据，I级推荐）。而在二线和三线治疗中，除帕博利珠单抗之外，其他PD-1抑制剂也有效。因此，指南推荐：对于MSI-H/dMMR患者的姑息二线和三线治疗，可采用PD-1抑制剂（2A类证据，II级推荐），而不限制PD-1抑制剂类型。
第三，对于晚期结直肠癌患者的姑息三线治疗，今年新增了两个III级专家推荐：一个是曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）+贝伐珠单抗（2B类证据），主要基于一些II期研究结果，曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗可改善患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。另一个是，对于RAS/BRAF野生型患者，三线治疗新增西妥昔单抗±伊立替康（3类证据）的再“挑战或引入”治疗方案。
对于RAS/BRAF野生型患者，既往指南三线治疗中有西妥昔单抗±伊立替康治疗方案的推荐，但针对的是既往未接受过EGFR单抗的患者，而今年新版指南推荐该方案是针对曾接受过西妥昔单抗治疗的患者：即姑息三线治疗时，可考虑西妥昔单抗±伊立替康的再引入。该推荐是基于一项小样本CRICKET研究，结果提示，姑息三线治疗时若考虑再引入，有条件可进行ctDNA检测，而这个时间节点若RAS/BRAF仍然为野生型，患者的获益会较大。接受西妥昔单抗+伊立替康再引入患者的ORR达到21%，疾病控制率（DCR）达到54%。
重要临床研究依据——KEYNOTE-177
袁瑛教授：在免疫治疗更新部分，最重要的研究依据为KEYNOTE-177，这是一项III期随机、开放标签研究，旨在评估帕博利珠单抗对比标准治疗（化疗±贝伐珠单抗或西妥昔单抗）一线治疗MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者的疗效和安全性。结果显示，帕博利珠单抗组和化疗组中位随访28.4个月和27.2个月时，两组的PFS分别为16.5个月和8.2个月（HR=0.60，P=0.0002），PFS时间翻倍，PFS2也得到改善。今年ASCO大会上，KEYNOTE-177可能会公布OS结果，若OS结果仍为阳性，将会给临床医生带来更大的信心，也将进一步奠定帕博利珠单抗在MSI-H/dMMR患者姑息一线治疗中的金标准地位。
结直肠癌治疗未来的方向
袁瑛教授：结直肠癌治疗的关键点仍然是规范化治疗和多学科诊治。个体化治疗是未来发展不可缺少的方向之一。而个体化治疗的前提是精准检测，因为只有精准检测才能引导精准治疗。因此，未来要做的事情之一就是通过精准检测将患者分为不同类型，然后再给予针对性的治疗策略。