朝花夕拾

小编按：手术，在发挥治疗作用的同时，也是对机体的创伤与打击。每次对患者说， 「术后早下地」、「早日康复」时，你知道如何系统地加速康复吗？下面我们从麻醉角度来介绍。不想看字？点击音频！▼

术后康复，欲速如何达｜协和八 来自协和八 00:00 05:01
加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS），也被称为快通道外科（Fast Track Surgery，FTS），是指采用循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后尽快康复。ERAS对长期以来我们习以为常的围手术期处理原则提出了革命性的改变，并已得到循证医学的支持[1]。
ERAS的概念在2001年首先由丹麦外科医生Kehlet等系统提出并实施，通过一系列围手术期的多模式尝试将结肠切除术后病人的住院时间由常规的9-10天缩短至2天。2010年，非营利性国际医疗组织ERAS学会（the Enhanced Recovery After Surgery Society for Perioperative Care, the ERAS Society）成立，ERAS学会为多专业、多学科合作协会，旨在促进研究和教育，同时依据循证医学以优化围手术期医疗[2]。ERAS强调多学科合作，在这一过程中，麻醉医生的作用至关重要。与ERAS相适应而产生的快通道麻醉（Fast Track Anesthesia, FTA）也使麻醉医生从提供最佳手术条件和术后即时最小化疼痛的内科医师，转变为围术期医师，确保患者在术前、术中和术后的合并疾病得到最佳处理。在术前，麻醉医生可开设正式的麻醉门诊以评估入院前高危患者的手术风险，完成术前优化，或将患者转诊至其他专家等。在手术后阶段，麻醉医生的作用是在麻醉恢复室（Post Anesthesia Care Unit, PACU）或其他监护病房中监测患者情况，优化减量阿片类药物的使用，避免液体过负荷，并及早干预谵妄等术后并发症。在决策层面，麻醉医生可以在团队领导、项目的依从性、监管和持续的团队教育等方面做出贡献[1]。术前麻醉门诊中，麻醉医生特别关注提示患者插管困难的因素，评价应用个体化麻醉操作的可能性，以及提供有关计划使用的麻醉类型和减轻术后疼痛的选择的详细信息。同时，术前麻醉门诊咨询有利于缓解患者焦虑[3]。术前麻醉医生还可使用多种评分工具和功能储备测试等来识别具有并发症风险的患者，并将这些风险分层[4]。对于吸烟和饮酒的患者，在鼓励戒烟、戒酒的同时，还应在择期手术前提供药物支持和个体化咨询[4]。关于术前禁食，欧洲麻醉学会（European Society of Anaesthesia, ESA）在2011年的指南中建议有适应证的择期手术的患者在术前6h禁食固体食物，并可在术前2h饮清澈液体。指南同时强调更长时间的禁食和禁液体不仅对术后误吸并发症的减少并无益处，还与胰岛素抵抗相关，增加了围手术期的代谢并发症，故不推荐[5]。围手术期的麻醉管理包括术中麻醉方式的选择和术后疼痛的控制。在ERAS指南中强调了区域麻醉阻滞技术的重要性，特别是硬膜外麻醉及镇痛，这一操作能有效加速术后的康复。在有条件的情况下，推荐尽可能置入胸硬膜外导管泵入不包括阿片类制剂的局部麻醉药[3]。术后疼痛的管理应全面考虑多种因素，其中最重要的为手术类型和范围，关键的一项是应用超前镇痛，或在术前、术中和术后都应用预防性镇痛[3]。此外，术后恶心呕吐（Post-Operative Nausea and Vomiting,PONV）是一项常见的术后并发症，可发生于15-30%的全麻患者[6]，ERAS学会推荐对于中到高危PONV患者，在麻醉诱导后预防性静脉用止吐药[3]。目前，ERAS理念已经成功的在结直肠手术、减重手术中实施，也正在胰腺手术、膀胱手术等其他各类不同的手术中尝试推广，ERAS的指南也在不断地制定与更新。在ERAS的术前准备与优化、麻醉方式与用药、术后镇痛、减少术后并发症等多个环节中，麻醉医生都发挥着至关重要的作用[7]。参考文献1. Scott MJ, Baldini G, Fearon KCH, et al. Enhanced RecoveryAfter Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 1: pathophysiological considerations. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015, 59(10):1212–1231.2.  Ljungqvist O. ERAS—Enhanced Recovery After Surgery: MovingEvidence-Based Perioperative Care to Practice. J Parenter Enteral Nutr 2014,38:559-566.3.  Horosz B, Nawrocka K, Malec-Milewska M. Anaesthetic perioperative management according to the ERAS protocol. Anaesthesiology Intensive Therapy 2016,48(1):49-54.4.   Feldheiser A, Aziz O, Baldini G, et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 2: consensusstatement for anaesthesia practice. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2016, 60(3):289-334.5.   SmithI, Kranke P, Murat I, et al. Perioperative fasting inadults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. EurJ Anaesthesiol 2011, 28: 556–569.6.   Apfel CC, Korttila K, Abdalla M et al.IMPACT Investigators: A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004, 350: 2441–245.7.   Liu ZJ, Huang YG. Anesthesia update in Enhanced Recovery After Surgery. Acta Acad Med Sin 2015, 37(6):750-754.
作者：Amy芸
审阅：北京协和医院麻醉科 陈唯韫副主任医师编辑：昨叶何草