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  • 早读|各种他汀的区别与应用,一文弄清!
  • 来源:好医术心学院

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高脂血症是指血清中总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-ch)、三酰甘油(TG)升高,或同时存在高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)的降低。


调节血脂的药物的作用是使TC、LDL-ch、TG水平降低,同时轻度升高HDL-ch。他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A( HMG-CoA)还原酶抑制剂的简称,属于调节血脂药。


他汀类药物口服后,在体内被水解成β羟基酸代谢物而发挥作用,抑制羟甲基戊二酰辅酶还原酶。该还原酶可催化羟甲基戊二酰辅酶转化为甲基戊酸(为胆固醇的前体物),从而使内源性胆固醇合成减少。胆固醇合成的减少可触发肝脏代偿性地增加LDL的摄取,使血脂下降,降低血浆TC、LDL的水平,同时也能降低TG的水平,增加HDL。


临床常用的他汀类药物有洛伐他汀(美降之)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)、氟伐他汀(来适可)、阿托伐他汀(立普妥)、瑞舒伐他汀(可定)和匹伐他汀等。由于每种他汀类药物的化学结构不同,其理化性质也各有特点,所以在药理作用、适应证、用法用量、不良反应等方面各有差异。



代次不同


第一代包括洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀。


  • 洛伐他汀最初自土曲霉菌培养液中分离而得。
  • 辛伐他汀是通过对洛伐他汀进行结构改造后得到的半合成品。二者均为非活性内酯环型药物,脂溶性较强,本身无活性,需要在体内代谢成相应的开环结构后才能起效。
  • 普伐他汀亦是通过对洛伐他汀的结构改造而得,但是以盐的结构存在,属于开环羟基酸型,水溶性较强,本身即为活性药物。


第二代包括氟伐他汀,是第一个全人工合成的他汀类药物,结构与前三种他汀类明显不同,是以氟苯取代吲哚环的甲羟戊酸内酯而得的衍生物,无需代谢转化就具有药理活性。


第三代为人工合成的对映体,包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。


  • 阿托伐他汀与氟伐他汀一样,均含有氟苯环和氮杂环。二者与洛伐他汀和辛伐他汀相比,水溶性增加,脂溶性降低。

  • 瑞舒伐他汀为氨基嘧啶衍生物类,亦兼有水溶性和脂溶性。
  • 匹伐他汀是新一代他汀类药物,通常以钙盐的形式存在,于 2009 年在中国上市,该药在他汀类药基本结构中引入氟苯基和环丙基烷基侧链,更加增强了调节和改善 HMG-CoA 抑制剂的作用。



水溶性、吸收率不同


洛伐他汀和辛伐他汀的结构是内酯环3型,亲脂性较强,口服吸收率低,须在肝脏中水解成为开环羟基酸型才能发挥药理作用。

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各类他汀的分布和代谢特点

受食物影响,与食物同服可增加吸收。普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀的结构是开环羟基酸型,水溶性较强,而且氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀兼具脂溶性和水溶性,具有较高的吸收率,一般不受食物影响



适应症不同


①洛伐他汀和辛伐他汀用于原发性高胆固醇血症,也用于合并有高胆固醇血症和高甘油三酯血症,而以高胆固醇血症为主的患者。
②普伐他汀降低胆固醇的作用较明显,但对甘油三酯基本没有降低作用
③ 氟伐他汀具有直接抑制动脉平滑肌细胞增殖,延缓内膜增厚的功能。用于饮食控制无效的高胆固醇血症
④ 阿托伐他汀用于原发性高胆固醇血症、混合型高脂血症或饮食控制无效杂合子家族型高胆固醇血症患者。
⑤ 瑞舒伐他汀用于高脂血症和高胆固醇血症

⑥ 匹伐他汀用于高胆固醇血症,家族性高胆固醇血症。



用法和用量不同


1、用法

肝脏合成脂肪的时间多在夜间进行,药物的血浆峰浓度与达峰时间与脂肪合成峰时间同步,有助于提高疗效。


洛伐他汀、辛伐他汀的血浆峰浓度出现于服后1~ 4小时,其t1/2短,约为1~4小时,两者又属于亲脂性内酯环型结构,食物可提高药物的生物利用度,因此服用时间为晚餐时最佳。


普伐他汀的t1/2约为1.5~2小时,氟伐他汀的t1/2 约为0.5~1.2小时,匹伐他汀的t1/2约为4小时,三者兼具脂溶性和水溶性,口服不受食物影响,因此三者的服用时间为睡前服用。


阿托伐他汀与瑞舒伐他汀的t1/2约为20小时,两者的吸收也不受食物影响,因此服用不受时间和食物限制,一日内任何时间服用均可

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各类他汀的服用时间

2、用量

洛伐他汀剂量一日1次20mg;辛伐他汀剂量一日1次10mg;普伐他汀剂量一日1次10~20mg;氟伐他汀剂量一日1次20mg;阿托伐他汀剂量一日1次10mg。起始剂量为10mg每天,最大使用剂量为80mg每天;瑞舒伐他汀剂量一日1次5~40mg,开始治疗时应从5mg开始,需要时增至20~40mg,不宜开始时直接用40mg;匹伐他汀剂量一日1~2mg。



作用强度不同


在有效剂量(10~40mg)时,辛伐他汀使LDL降低为30%~40%,普伐他汀为20%~30%,阿托伐他汀为40%~50%,瑞舒伐他汀为55%~65%。而匹伐他汀1mg即可使LDL降低30%。



肌不良反应大小不同


临床试验中使用他汀类药物治疗时患者的肌肉症状发生率为1.5%~3%。


他汀类药物按脂溶性和水溶性分类的话,洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀、匹伐他汀属于脂溶性他汀,普伐他汀、瑞舒伐他汀属于水溶性他汀。其中,亲水性的他汀类药物对骨骼肌的影响较小。    



对肝肾功能影响不同


洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀口服后主要经肝脏代谢和消除,因此肝病史患者应慎用。而轻、中度肾功能不全者无须调整剂量。


氟伐他汀是他汀类药中唯一主要经CYP2C9代谢的药物。


普伐他汀不经肝细胞酶(CYP3A4)代谢,经双通道清除,对于肝肾功能不全者可以代偿改变代谢途径而清除,因此适用于肝或肾功能不全者。


瑞舒伐他汀经肝肾代谢,适用于轻度肝肾功能不全者。匹伐他汀经肝脏代谢,肝功能异常者慎用。


值得一提的是,无论哪种他汀类药物,不良反应发生率有随剂量增加而增加的趋势,使用过程中需要予以注意。



与其他药物的相互作用


普伐他汀代谢不需要肝药酶参与,因此药物相互作用发生率最低。瑞舒伐他汀药物和匹伐他汀相互作用发生率也较低,匹伐他汀的环丙基侧链使其避免经过 CYP3A4 代谢,仅有极少部分经 CYP2C9 代谢。而相反,辛伐他汀和洛伐他汀药物相互作用发生率最高。


胺碘酮:此药通过肝药酶 CYP3A4 代谢,不宜与辛伐他汀和洛伐他汀同时使用。


钙离子拮抗剂:维拉帕米和地尔硫卓与此类药物相互作用明显,不宜合用。


大环内酯类抗生素:红霉素和克拉霉素与他汀类药相互作用明显,前者可能与增加胃肠运动有关,后则则通过竞争肝药酶产生相互作用,不宜合用。


贝特类降脂药:吉非罗齐与他汀类药的相互作用远较非诺贝特常见。


唑类抗真菌药:氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑均可增加他汀类潜在的毒性,不宜合用。

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与他汀联合使用注意事项

有的他汀经CYP3A4代谢,如阿托伐他汀,会竞争性增加其他经此酶代谢药物的血药浓度。为避免此类相互作用,可更换为不经此酶代谢的他汀类,如氟伐他汀,或者错开药物给药时间。


与葡萄柚汁是否有相互作用不同。葡萄柚汁含有抑制细胞色素P4503A4的成分,能够增加经细胞色素P450 3A4代谢药物的血药浓度。服用辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀时,避免饮用葡萄柚汁,常规饮用量(<1.2L)的葡萄柚汁对其它他汀类药物影响较小。有相关研究表明橙汁也有类似影响,需引起注意。

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本文来源:中国社区医师杂志

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