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  • 呕血的罕见原因,原来跟这个药有关!|病例学习
  • 来源:医脉通肝脏科

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病例介绍


患者女,55岁,乙状结肠切除术后出现结肠腺癌病史,因呕血来院就诊。


患者醒来时感觉不适,突发大量呕血,无腹痛、发热或寒战。患者否认烧心、消化性溃疡病史,否认使用任何非甾体抗炎药或抗凝药物。患者5年前完成12个周期的5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙和奥沙利铂(FOLFOX)化疗后,出现3a期结肠腺癌。


患者的手术史显著,2014年行乙状结肠切除术,2013年行胆囊切除术,2011年行部分子宫切除术。患者无吸烟或非法药物使用史。患者父亲患有酒精相关性肝硬化。患者无其他胃肠道或肝病家族史。患者未接受药物治疗,否认使用任何补充剂或非处方药。


到达急诊科时,患者无发热,心率为101 beats/min,血压为98/52 mmHg,室内空气下血氧饱和度为95%。患者能够说出完整的句子。体格检查值得注意的是,患者存在口咽部出血。患者无巩膜黄染、黄疸、手掌红斑、蜘蛛状血管瘤、器官肿大、腹腔腹水或扑翼样震颤体征。


入院实验室检查显示:血红蛋白水平为11.3 g/dL,血小板计数为177 cells/L,白细胞计数和基础代谢检查均在正常范围内。肝脏生化检查显示:天冬氨酸氨基转移酶为22 IU/L、丙氨酸氨基转移酶为28 IU/L、碱性磷酸酶为86 IU/L,总胆红素为1.0 mg/dL。患者的凝血检查无明显异常。


患者开始静脉滴注泮托拉唑,并紧急接受上消化道内镜检查,结果显示,小食管静脉曲张和胃食管静脉曲张(GOV)沿着胃大弯延伸,伴近期出血的高危病灶。在行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)的情况下使用止血喷雾,患者开始接受奥曲肽滴注。肝脏超声和多普勒成像显示肝脏表面轻度结节,与肝硬化相关,肝血管通畅,门静脉血流正常。腹部和骨盆CT显示肝脏大小正常,无肝硬化形态。门静脉分支通畅。存在部分GOV和小的再通畅的脐旁静脉。


进行包含门静脉压力的经肝穿刺肝活检,结果显示,右心房压力(RAP)为5 mmHg,肝静脉楔压(WHVP)为10 mmHg。肝活检显示轻度大泡性脂肪,无纤维化。门管区无异常。


病例诊断

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虽然肝静脉压力梯度(HVPG)正常,但临床高度怀疑患者存在门静脉高压,因此直接对门静脉压力进行测量,结果显示患者的门静脉压力为17 mmHg,门静脉压力梯度为12 mmHg。患者随后接受TIPS和胃肾分流栓塞术,将门静脉压力梯度从12 mmHg降低至1 mmHg。


本例患者被诊断为与奥沙利铂给药相关的非肝硬化性门静脉高压症(NCPH)。


知识小课堂:什么是NCPH?

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门静脉高压症是指由于各种原因导致门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征,最常见的病因是肝硬化,但仍有10%-20%的门静脉高压症继发于各种非肝硬化疾病,统称这类疾病为NCPH。NCPH是一组异质性门静脉疾病,主要是由于原发性肝脏疾病或全身性疾病对肝脏的影响导致门静脉压力升高,而无肝硬化形成


NCPH属于罕见疾病,临床特点缺乏特异性,具有门静脉高压症表现,如食管胃底静脉曲张、脾大、腹水,但肝功能基本正常,极易误诊为隐源性肝硬化。其病因包括特发性门静脉高压、门静脉血栓形成、布加综合征、肝脏血吸虫病、先天性肝纤维化、骨髓增生性疾病,还包括一些自身免疫、免疫缺陷综合征等疾病。


根据血流受阻部位将NCPH分为肝前性、肝性、肝后性,其中肝性又可分为窦前性、窦性、窦后性。NCPH目前尚无统一诊断标准,临床上多采用排除性诊断,这组疾病肝脏病理变化多为相对特异性,仅通过病理变化不能完全确诊,需要结合临床表现、实验室检查、影像学等进行诊断。


与奥沙利铂给药相关的NCPH

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奥沙利铂是第三代铂类衍生物,已成为治疗结直肠癌化疗方案的基础。与5-氟尿嘧啶单药相比,奥沙利铂与临床结局的显著改善相关。但奥沙利铂也与显著毒性相关。常见毒性包括周围神经病变、脾肿大、血小板增多、肝脂肪变性和门静脉-肝窦血管疾病(可导致NCPH)。


对于接受奥沙利铂治疗后出现门静脉高压体征的患者,如果不存在基础慢性肝病,并且排除门静脉或肝静脉血栓形成以及其他可导致NCPH的相关疾病后,应该怀疑为奥沙利铂相关门静脉高压。


本例患者在化疗结束5年后被诊断为奥沙利铂相关NCPH。患者行TIPS后的一年多来表现良好,未出现任何并发症。


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参考文献:

[1] Bertha M, VanWagner LB. An Uncommon Cause of Hematemesis[J]. Clin Liver Dis (Hoboken). 2021 Apr 13;17(3):174-179.

[2] 李晓珂, 薛舒文, 杨新乐, 等. 非肝硬化性门静脉高压症的研究现状[J]. 临床肝胆病杂志, 2020, 36(11):2565-2568.


投稿邮箱:tougao@medlive.cn


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