零零客微文大全00ke.net

  • 《慢性乙型肝炎基层诊疗指南(实践版·2020)》发布!|指南共识
  • 来源:医脉通肝脏科

图片


导读


乙型肝炎病毒(HBV)感染是导致肝硬化和肝癌等慢性肝病的主要原因。据估计,目前我国全人群乙型肝炎表面抗原(HBsAg)流行率为5%~6%,慢性HBV感染者约7000万例,其中慢性乙型肝炎(CHB)患者2000万~3000万例。尽管HBV相关疾病所致的医疗负担很重,CHB的治疗方法也不断发展,但大多数HBV感染者对自身感染状况知晓率仍较低,导致部分患者就医时已经进展到疾病晚期。


因此CHB的早期筛查、诊断及后续的关怀管理是防治的关键环节。


一、检测

图片

(一)检测对象


建议在不涉及入托、入学、入职的健康体格检查或医疗活动中,在保护隐私的前提下,对未进行乙型肝炎免疫的儿童以及18岁以上成人积极进行HBsAg和乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)检测,以达到早期诊断、早期治疗、降低疾病危害的目的。


(二)检测方法


1. HBV血清学检测:目前为HBV感染的首选检测方法。HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、乙型肝炎e抗原(HBeAg)、乙型肝炎e抗体(抗-HBe)、乙型肝炎核心抗体(抗-HBc)和抗-HBc IgM。临床意义见表1、2。


表1  HBV血清学标志物的临床意义

图片


表2  HBV血清学标志物临床意义组合分析

图片


2. HBV DNA定量检测:主要用于判断HBV复制水平,用于抗病毒治疗适应证的选择和疗效判断。HBV DNA定量多采用实时定量聚合酶链反应法,其检测下限值因不同生产厂商的试剂而异。


3. 生物化学检查:包括丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)、血清胆红素、外周血常规检测、甲胎蛋白(AFP)等。


4. 肝纤维化无创性诊断检查:主要介绍3种方法,AST和血小板比率指数(APRI)、肝纤

维化4因子指数(FIB-4)和瞬时弹性成像(TE),其中APRI评分、FIB-4 简单易行,可在社区开展并用于肝纤维化的评估,TE因受到设备限制,适合大型医院进行检查。


5. 影像学检查:主要目的是监测慢性HBV感染的临床疾病进展,包括了解有无肝硬化及门脉高压征象、发现肝占位病变并鉴别其性质,尤其是监测和诊断肝细胞癌(HCC),肝癌首次确诊时的大小和预后密切相关,定期复查腹部超声是最为有效筛查早期肝癌的手段。建议没有肝硬化的CHB人群每6个月复查1次,有肝硬化的CHB患者每3个月1次。超声造影能更好地鉴别占位性质。


(三)检测策略


建议对未进行乙型肝炎免疫的儿童以及既往未进行HBV相关检查的18岁以上人群在健康体检或临床就诊时进行HBsAg和抗-HBs检测,如HBsAg阳性,提示存在HBV感染,再进一步检查HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBc IgM、HBV DNA、肝功能和腹部超声。检测策略见图1。


图片

图1  HBV检测策略

注:a不适用于已确诊的HBV感染或慢性乙型肝炎急性发作或重型肝炎表现者


二、诊断

图片

根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果,临床上可将慢性HBV感染分为以下几种:


1.慢性HBV携带状态:又称HBeAg阳性慢性HBV感染。多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者,1年内连续随访3次,每次至少间隔3个月,均显示血清ALT和AST在正常范围,HBV DNA通常处于高水平(>2×107 IU/ml),血清HBsAg较高(通常>1×104 IU/ml),肝组织学检查无明显炎症坏死或纤维化。


2.HBeAg阳性CHB:患者处于免疫清除期。血清HBsAg阳性,HBeAg阳性,HBV DNA阳性(通常>2×104 IU/ml),ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有明显炎症坏死和/或纤维化。


3.非活动性HBsAg携带状态:又称HBeAg阴性慢性HBV感染。为免疫控制期,血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性,HBV DNA<2×103 IU/ml,HBsAg<1×103 IU/ml,1年内连续随访3次以上,每次至少间隔3个月,ALT和AST均在正常范围。影像检查无肝硬化征象,肝组织学检查显示组织学活动指数(HAI)评分<4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。


4.HBeAg阴性CHB:为再活动期。血清HBsAg阳性,HBeAg持续阴性,HBV DNA阳性(通常≥2×103 IU/ml),ALT持续或反复异常,或肝组织学有肝炎病变。


5.隐匿性HBV感染(OBI):其定义为血清HBsAg阴性,但血清和/或肝组织中HBV DNA 阳性。除HBV DNA阳性外,80%患者可有血清抗-HBs、抗-HBe 和/或抗-HBc阳性,称为血清学阳性OBI;1%~20%的OBI患者的血清学标志物均为阴性,称为血清学阴性OBI。诊断主要通过HBV DNA检测,尤其对抗-HBc持续阳性者。其发生机制尚不完全明确。


6.乙型肝炎肝硬化:乙型肝炎肝硬化的诊断符合下列(1)和(2)者为病理学诊断,符合(1)和(3)者为临床诊断。


(1)病史及血液检查有HBV现症感染(HBsAg阳性),或有明确的慢性HBV感染史(既往HBsAg阳性>6个月,目前HBsAg阴性、抗-HBc阳性)且除外其他病因者。


(2)肝脏活组织检查病理学符合肝硬化表现。


(3)符合以下5项中的2项及以上者,并排除非肝硬化性门静脉高压者:

①影像学检查显示肝硬化和/或门脉高压征象。

②内镜检查显示食管胃底静脉曲张。

③肝脏TE测定显示肝脏硬度符合肝硬化。

④血生物化学检查显示白蛋白水平降低(<35 g/L)和/或凝血酶原时间延长(较对照延长>3s)。

⑤外周血常规检查显示血小板计数<100×109/L等。


临床上常根据是否曾出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等严重并发症,将肝硬化分为代偿期及失代偿期。代偿期肝硬化指影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据,或组织学符合肝硬化诊断,但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等症状或严重并发症者。失代偿期肝硬化指患者可以出现过食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症之一者。


三、治疗

图片

(一)治疗目标


最大限度地长期抑制HBV复制,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生,从而改善生命质量和延长生存时间。


(二)抗病毒治疗的适应证


抗病毒治疗目前主要依据血清HBV DNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度,同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素,综合评估患者疾病进展风险,决定是否需要启动抗病毒治疗。


1. 血清HBV DNA阳性的CHB患者:若ALT持续异常(>1倍 ULN)且排除其他原因导致的ALT升高,均应考虑开始抗病毒治疗。


导致ALT升高的其他原因包括:其他病原体感染、药物性肝损伤、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、全身系统性疾病累及肝脏等其他因素。同时也应排除应用保肝降酶药物后ALT暂时性正常。


2. 肝硬化:代偿期肝硬化者,无论ALT和HBeAg状态,只要HBV DNA可检测到,均建议积极抗病毒治疗。对失代偿期肝硬化者,只要HBsAg阳性者,均建议抗病毒治疗。


3. 血清HBV DNA阳性、ALT正常者有以下情形之一者,疾病进展风险较大,建议抗病毒治疗:


(1)肝组织学存在明显的肝脏炎症(G2级及以上)或肝纤维化(S2级及以上)。

(2)ALT持续正常(每3个月检查1次,持续12个月),有肝硬化或肝癌家族史且年龄>30岁者。

(3)ALT持续正常(每3个月检查1次,持续12个月),无肝硬化或肝癌家族史,年龄>30 岁者,建议行无创肝纤维化检查或肝组织学检查,存在明显肝脏炎症或纤维化者。

(4)ALT持续正常(每3个月检查1次,持续12个月),有HBV相关的肝外表现者(肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等)。


(三)治疗前对CHB患者的初步评估


1. 对肝病严重度的评估包括病史、体格检查(是否存在肝脏肿大和脾脏肿大)和实验室检查(ALT、AST、碱性磷酸酶、白蛋白、总胆红素、全血细胞计数)和腹部超声。


2.对肝脏相关症状进行详细问诊,根据人血白蛋白水平和凝血酶原时间或国际标准化比值(INR)对肝脏的合成功能进行评估。根据HBV DNA定量对病毒复制水平进行评估。


3. 对其他合并症的评估:包括合并HIV、HCV或丁型肝炎病毒(HDV)、糖耐量受损、血脂异常、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、铁过载以及药物、毒素导致的肝损伤,对所有肝硬化患者应进行HCC筛查,并了解HCC家族史和用药史。


4. 考虑到国内偏远地区的检测条件及药物配备问题,如无HBV DNA、肝纤维化无创检查等条件,对于慢性HBV感染患者,如肝功能持续异常,合并肝炎症状者,也可考虑核苷(酸)类似物(NAs)治疗。


(四)准备治疗之前,应给患者提供咨询建议


包括详细解释治疗收益和可能出现的不良反应、治疗过程中和停药治疗后的随访监测时间间隔和检查项目,长期治疗的必要性、治疗依从性对于疗效和降低耐药风险的重要性,以及突然停止治疗可能引起病毒及生化学反弹或慢加急性肝衰竭,以及长期治疗监测的费用等。


(五)抗病毒治疗的药物


1.NAs药物的疗效与安全性:恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦为首选的NAs药物,可强效抑制病毒复制,改善肝脏炎症,安全性较好,总体的耐药率发生较低,长期应用可显著减低肝硬化并发症和HCC的发生率,减低肝脏相关和全因死亡率。


NAs总体安全性和耐受性良好,但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生,如肾功能不全(服用阿德福韦酯或富马酸替诺福韦酯)、低磷性骨病(服用阿德福韦酯或富马酸替诺福韦酯)、肌炎或横纹肌溶解(服用替比夫定或拉米夫定)、乳酸酸中毒等(服用恩替卡韦和替比夫定),应引起关注。建议治疗前仔细询问相关病史,对肾功能进行评估,以减少风险。治疗中根据病情需要,定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶(CK)等,必要时可检测血磷、乳酸和肾小管功能,若出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高,并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者,应及时调整抗病毒方案,并给予积极的相应治疗干预。


2.NAs的选择:初始患者应首选强效低耐药药物(恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦)治疗。经治或正在使用其他药物治疗的患者,建议换用强效低耐药药物,以进一步降低耐药风险。应用阿德福韦酯治疗患者,建议换用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦;应用拉米夫定或替比夫定患者,建议换用富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦或恩替卡韦;曾有拉米夫定或替比夫定耐药者,换用富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦;曾有阿德福韦酯耐药者则换用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦;联合阿德福韦酯和拉米夫定、替比夫定患者,可以换用富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦。


3. 干扰素-α治疗:我国已批准聚乙二醇干扰素(Peg-IFN-α)和普通干扰素(IFN-α)用于治疗慢性乙型肝炎,前者仅需1周注射1次。由于干扰素的治疗较复杂,建议专科治疗和管理。


(六)停止治疗的时机


1.长期NAs治疗:对于CHB肝硬化患者,推荐长期应用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦抗病毒治疗。


2.停止治疗:建议与专科医生共同讨论后慎重决定,并和患者制定停药后长期严密随访计划。


3.再治疗:停止应用NAs治疗后,可能复发,如果有再活动的迹象(HBsAg或HBeAg转为阳性,ALT水平升高或HBV DNA再次转为阳性),推荐再治疗。


图片


以上内容摘自:慢性乙型肝炎基层诊疗指南(实践版·2020)[J]. 中华全科医师杂志, 2021, 20(03):281-289.


原文请见“阅读原文”


图片

健康

1 2 3 4 5 >> 

公众号 • 医脉通肝脏科

Flag Counter