本次打击欺诈骗保集中宣传月活动时间为2019年4月，主题为“打击欺诈骗保 维护基金安全”，通过宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

今年4月初，南京市医保局和财政局联合印发《南京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》（宁医发〔2019〕20号），一共十五条内容，对欺诈骗取医保基金行为、举报方式、办理时间、奖励额度和奖励条件等进行明确。

公民、法人或其他社会组织对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励。

同时，明确两类情况不在适用范围，一是举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的不在奖励范围。二是受上述部门和机构委托，从事医疗保障经办服务、稽核管理、法律顾问等工作的公民、法人或其他社会组织，举报与其受委托职能相关的医疗保障基金欺诈骗取行为，不在奖励范围。

另外，明确医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城镇职工和城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

一是涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2、为参保人员提供虚假发票的；

3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6、挂名住院的；

7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

二是涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：

1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5、定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

三是涉及参保人员的欺诈骗保行为：

1、伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

四是涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为：

1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2、违反规定支付医疗保障费用的；

3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

五是其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

目前，南京公布了市医保局、市社保中心以及江北新区、江宁、浦口、六合、溧水和高淳五个区的举报电话。

南京市社保中心 86590773；

南京市医保局 68788636；

江北新区 68715071；

浦口区 58153562；

江宁区 52167060；

六合区 57118373；

溧水区 57207073；

高淳区 57326787。

下一步，南京还将陆续开通微信举报、网站举报等多种方式。

举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。举报人可实名举报，也可匿名举报。

举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励，三个条件必须同时符合：

（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

医疗保障行政部门对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额，按以下三档比例给予奖励，奖励额度最高不超过10万元。

第一档，对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的，按照查实金额的5%给予奖励。

第二档，对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元的，按照查实金额的4%给予奖励。

第三档，对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的，按照查实金额的3%给予奖励。

各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。

另外，举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的提高奖励比例1%。举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容经查证属实的，给予200元的奖励。

举报人希望获得举报奖励，须在举报时提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认身份，兑现举报奖励。

基金监督机构通知举报人领取奖金，可以通过书面或举报人提供的其他方式。举报人应当在收到通知之日起3个月内持有效证件和奖励通知到市医疗保障局领取举报奖金，逾期未领取的，视为放弃，不再发放。

两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按照举报时间对最先举报人进行奖励；对同一案件联名举报的，按一案进行奖励，奖金由举报人协商分配。

自4月份起，一直到今年底，南京有关部门将集中时间、集中力量，开展统一的打击欺诈骗保专项治理行动，逐一排查辖区内定点医药机构违法违规行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。其中4—8月由市医保局和社保中心组织开展自查，9—10月，将接受省医保局组织复查，11—12月，对复查中发现问题进行整改。期间，国家医保局和省局还将开展飞行检查和突击检查。

这次专项治理的重点是骗保多发的定点医疗机构及定点零售药店，集中打击的重点是通过虚假广告、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据、挂床住院、盗刷医保卡等行为；定点零售药店留存、盗刷、冒用参保人员医保卡、诱导参保人员购买化妆品和生活用品等行为；参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取药品等行为。

南京新闻发布会（第一百期）