- 透析间里的“沉默杀手”—— 丙肝病毒
- 来源:检验医学网
作者:北京大学人民医院 北京大学肝病研究所 副研究员 杨瑞锋
项目资助:北京市卫生与健康科技成果与适宜技术推广项目(2018-TG-19)
丙型肝炎病毒(HCV)从被发现到被治愈,都映证了人类的智慧:
HCV是医学史上第一次单纯依赖分子生物学手段(噬菌体展示技术)被鉴定的病毒,HCV是第一个被“直接抗病毒药物”(DAA)攻克的病毒,DAA时代,丙肝迅速变成了一种可以轻松治愈的疾病,HCV基础研究几无价值,临床研究也渐渐式微,但现实世界的严峻又与研究领域的寂寥形成鲜明对比——。
HCV感染仍然是全球沉重的社会经济负担。完成WHO2030年消除丙肝的宏伟目标并不现实:我国每年仅能诊断出20万丙肝患者,即使全部治愈,10年后也只能治愈200万,而丙肝患者总数达1000万
DAA革命并没有明显助推民众筛查丙肝的热情,全球80%丙肝患者仍未被诊断,而且很多患者确诊时已有晚期肝病,即使治愈,结局也不佳。
高流行率地区和高危人群的丙肝集中诊治工作尤待加强。当今HCV流行和传播呈现新的特征,仍需要大力宣传,广而告之。
越来越多学者转向更“热门”肝病领域的同时,却时有丙肝爆发感染的报道让人揪心,今年五月份江苏省某透析中心就有多达69例患者被感染HCV,不断提醒我们,HCV这个沉默的杀手,仍然如幽灵一般逡巡于透析中心,危害透析患者的健康。
事实上,丙肝诊治和防控在很长时间内不容有丝毫放松。
透析患者通过及时筛查,知晓HCV感染状态,而其他高危行为则容易被忽略,感染者可能罹患丙肝多年而不自知——漏诊很常见,后果很严重。
另外需要注意,HCV分为7个基因型,通过吸毒、纹身等途径更易感染3或6型,可以预见未来3或6型比例会增加,而一些DAA治疗方案对3型的治愈率偏低,这些患者的治疗方案需慎重选择。
为什么透析导致
HCV感染的报道比HBV多?
HBV慢性感染虽然可怕,
所幸我们有坚固的免疫防线
透析患者HCV感染的诊断—
有无特殊之处?
HCV快速诊断试剂(POCT)
在丙肝治愈时代大有用武之地
有助于解决当今根治性DAA治疗方案和丙肝患者稀缺两者的矛盾。
唾液HCV抗体POCT试剂:完全无创,尤其适于日常生活和社区筛查[9]
HCV RNA POCT试剂:几十分钟内快速诊断丙肝并即刻治疗。
既然知道透析
容易感染HCV,还要踏入?
在过去,透析中心病人HCV感染率很高,而近年来情况得到了很大改善,主要归功于透析器械的进步,例如,有内置的消毒程序、安全泵和压力感应器及一次性的过滤管等[5],因此,透析机导致的传播风险很小,但感染的风险仍然贯穿整个透析过程——只要有血液污染便可能传播HCV。改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)最新指南总结了高危因素[10]:
在有污染的环境中制备注射;
单人剂量药瓶被多人使用;
使用移动推车在患者之间运送物资或药品;
患者共用环境表面的清洁和消毒不彻底;
没有区分清洁和污染的区域;
在不同操作,及处理不同患者之间,没有更换手套和做手部清洁;
转换过程过于仓促;
医护人员和患者的数量比过低(在法国和笔者所在的三甲医院,护士和患者的数量比为1:4-5,这应该是较为合理的比例)。
预防HCV传播的卫生防护要点均围绕高危因素展开,同时,这些防护要点也是检查的重点[10]:
正确的手卫生和手套更换措施。尤其在接触不同病人之间、在有创操作之前,以及接触血液或可能被血液沾染的物体或表面之后。
正确地注射用药:遵循无菌操作、在洁净区操作,以及规范的注射给药操作。
对透析中心的家居和器械等表面,尤其是频繁碰触的表面,进行细致的清洁和消毒。
清洁的物资要和污染的物资和设备充分隔离。
未来畅想:
新技术在传染防控领域
有何用武之地?
不同于我国丙肝患者分区透析的规定,KDIGO、美国CDC和英国肾脏病协会等均不主张对HCV(或HIV)感染者分区。理由如下:
不过,不分区透析的经验是否值得全球效仿,仍待验证:
分区的标准是什么?
HCV抗体“阳性”,但RNA“阴性”
也需分区透析吗?
OCI这一新概念使HCV感染诊断复杂化,不过笔者认为,“分区”依据仍然应为“血清HCV RNA阳性或HCV核心抗原阳性”,而非“抗体阳性”:
OCI可能只是丙肝彻底痊愈之前的最后一个阶段,也没有足够证据证实OCI影响丙肝患者SVR后的远期结局[17]。
也没有现实世界研究证实OCI有传染性。
血清HCV RNA阳性、HCV核心抗原阳性是诊断丙肝的指标。
如前所述,透析患者HCV抗体“假阳性”结果尤其常见,“低值阳性”结果假阳性率甚至高达80-90%[18]。若抗体“阳性”即分区,会使不少非丙肝透析者置身于高危环境。
一些透析中心把HCV抗体阳性、RNA或HCV核心抗原阴性的患者,按一般透析人群对待,但让其最后一批做透析——属折中之举,意义可能并不大。
慢性肾病和HCV感染互相促进,危害健康,相比一般人群,慢性肾病患者更需加强HCV感染监控:
所有慢性肾病患者均建议筛查HCV抗体;高危人群或高流行区域人群,可直接筛查RNA或HCV核心抗原。
HCV感染的慢性肾病患者,建议进行无创肝纤维化筛查,如必要,行肝脏组织活检。
决定透析前检测HCV抗体、RNA或HCV核心抗原,以及转氨酶。
维持性透析每半年检测抗体、RNA或HCV核心抗原,每月监测转氨酶。
【参考文献】
1、Lazarus JV, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019, 16:451-2.
2、齐卡. 反思“东台”事件:为何国内血透中心频繁爆发丙肝感染?医师报,2019.
3、Norah A. Terrault, et al. Hepatology. 2013;57:881-9
4、饶慧瑛, 等. J Gastroenterol Hepatol. 2014, 29:545-53.
5、骆抗先. 乙型肝炎基础和临床(第4版).
6、Mederacke I, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26: 2648-56
7、Sauné K, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26: 2309-16
8、Kazmierczak J, et al. Arch Immunol Ther Exp. 2014, 62:145-51
9、杨瑞锋, 等. PLoS ONE. 2019, 14: e0211795
10、KDIGO. Kidney Int Suppl. 2018, 8:91-165.
11、中国卫健委. 血液净化标准操作规程(2010版)
12、CDC. MMWR Recomm Rep. 2001, 50:1-43.
13、英国肾脏病协会,https://renal.org/wp-content/uploads/2019/06/FINAL-BBV-Guideline-June-2019.pdf
14、Fissell RB, et al. Kidney Int. 2004, 65:2335-42.
15、Austria A, et al. J Clin Transl Hepatol. 2018,6:155-60
16、Wang Y, et al. EBioMedicine. 2019, doi: 10.1016/j.ebiom.2019.07.043.
17、Lybeck C, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2019, 31:506-13.
18、杨瑞锋. 丙肝治愈——HCV检验诊断困局的破解. “检验医学”公众号,2018.
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编辑:小冉 审校:柒柒
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