作者：何金山

单位：北京大学人民医院

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60岁女性，既往有房颤病史，有高血压、糖尿病病史，否认冠心病。本次因摔伤后出现髋骨骨折住院。住院期间，由于房颤和长期制动的原因，给予利伐沙班抗凝治疗。

住院后第2天，在等待手术的过程中，患者夜间突发胸闷、胸痛，持续20分钟不能缓解，胸痛与呼吸时加重，测Bp 100/60 mmHg，HR 60次/分，RR 26次/分，SPO₂ 70%。

突发的呼吸困难，可以有很多原因，针对该患者，当前需要鉴别的包括肺栓塞、急性心肌梗死、气胸和主动脉夹层。患者双侧血压对称，血压无明显升高，不支持主动脉夹层的诊断。双侧呼吸音对称，基本除外气胸。不好鉴别的是肺栓塞和急性心肌梗死。

60岁女性，骨折卧床，术前超声发现下肢静脉血栓，突发胸闷、胸痛，和呼吸有关，SPO₂降低，很是符合肺栓塞的表现。当然，她也有高血压、糖尿病这些冠心病的危险因素，胸痛持续20分钟不能缓解，急性心肌梗死也不能除外。

立即予面罩10 L/min吸氧后，患者SPO₂恢复至98%，完善心电图、血气、D-dimer、TNI、床旁心脏超声等检查。心电图提示下壁及右室导联ST段抬高0.4-0.6 mv（图1）；血气提示氧分压200 mmHg，D-dimer 3100 ng/dl，TNI 2.4 ng/ml；心脏超声未见右室扩大及肺动脉压增高征象，可见下壁运动减低，未见心包积液。

图1 患者胸痛时记录的心电图，可见下壁和右室导联ST段抬高，RR间期整齐

综上，考虑患者发生了急性下壁+右室心肌梗死。仔细来看她的心电图，除了下壁导联的抬高之外，RR间期变得整齐了，和她之前房颤的心电图（图2），形成了鲜明的对比。

图2 患者平素房颤心电图，可见明显的RR间期绝对不齐

房颤本身为绝对不齐的心律，当其RR间期变得规律之后，我们知道，这时，心室已经不再被紊乱的f波支配，那显然是发生了三度房室传导阻滞。房颤伴三度房室传导阻滞，就是在紊乱的房颤背景下，产生规律RR间期的最主要原因。下壁心肌梗死容易合并三度房室传导阻滞，因为60%的房室结动脉起源自右冠，这也算是在情理之中。

而很多人关心着患者胸痛为何与呼吸有关，这显然不是急性心肌梗死的特点。仔细复习患者入院时的病史，发现其入院时即存在呼吸性胸痛，当时胸片还能看到双侧的胸腔积液，摔伤导致肺钝挫伤的可能性较大。

明确了急性心肌梗死的诊断，立即安排紧急冠脉造影，以指导进一步的治疗。造影发现，左主干及前降支均未见明显狭窄，右冠状动脉中远段完全闭塞，可见巨大血栓影，反复抽吸后，未见明显狭窄，植入支架1枚，术后患者胸痛缓解，心律再次变得不整齐（图3）。

图3 术后患者心电图可见下壁导联ST段抬高较前回落，RR间期再次变得不整齐

心肌梗死需要分型，也需要寻找背后的原因。动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成，造成冠脉血流停滞可以导致心肌梗死（图4），而外来的血栓直接“堵住”冠状动脉，同样也可以导致心肌梗死（图5）。患者既往无心绞痛病史，突发胸痛，既往有房颤病史，容易形成血栓，术中造影可见血栓影，抽吸后未见局部明显狭窄，似乎更加支持冠脉内栓塞导致的心肌梗死。

图4 ACS时斑块破裂造成血栓形成的示意图

图5 冠脉栓塞的示意图（右侧）

重新梳理一下，完整的故事链应该是这样：房颤造成的高凝状态，导致血栓形成，血栓随血流从左房到左室，没有进入脑循环引起脑梗死，却落入了右冠造成急性心肌梗死。右冠内的血栓栓塞，不仅导致了急性下壁心肌梗死，还导致了三度房室传导阻滞，使得绝对不齐的RR间期变得匀齐。

说了这么多，最后无非还是造影支架，有什么意义吗？还真的有意义，如果是斑块破裂造成的急性心肌梗死，后续治疗的重点在抗血小板治疗和调脂稳定斑块，而如果是房颤血栓栓塞造成的心肌梗死，其重点在房颤的抗凝治疗。所谓的针对病因治疗，只有找到了真正的敌人，才能打赢这场与疾病的战争。

房颤不但会让你心悸，也可能让你“心塞”，房颤不但会导致脑梗，也会造成心梗！