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  • 糖尿病酮症酸中毒:补液为什么要用葡萄糖?
  • 来源:临床用药
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近期,丁香园论坛「内分泌板块」有一项精彩的讨论:

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目前糖尿病酮症酸中毒(DKA)治疗标准为「先盐后糖」:

血糖 > 13.9 mmol/L:胰岛素 + 生理盐水;
血糖 < 13.9 mmol/L:胰岛素 + 5%葡萄糖。
 
那么究竟为什么要「先盐后糖」?又为何血糖 13.9 mmol/L 时补液要由「盐」变为「糖」?
 

一 补液为什么要用「盐」?

糖尿病酮症酸中毒(DKA)由于渗透性利尿引起严重脱水、电解质丢失、组织微循环灌注不良,使胰岛素不能发挥生物效应,所以在给胰岛素的同时用生理盐水快速扩容是关键,胰岛素只有在组织恢复我有效灌注后才可以发挥作用。
  

二 补液为什么要用「糖」?


1 防止低血糖的发生

在补充胰岛素的过程中,血糖下降速度不宜过快,以每小时下降 2.8-4.2 mmol/L 为宜。且在治疗的前 4-5 小时内,血糖不得低于 11.1 mmol/L。由于胰岛素敏感性增加,随着酮症酸中毒的纠正可能会迅速出现低血糖。而一旦让血糖降至低血糖水平,就会导致反调节激素引起的反跳性酮症。反跳性酮症需要更长的治疗时间。因此需要补充葡萄糖,预防低血糖的发生。
 
2 补充能量,促进葡萄糖转移细胞内,抑制脂肪分解导致肝脏的酮体产生

(1)酮体生成原因

正常人饥饿一段时间后肝糖元会分解维持血糖,肝糖原分解完就会开始动员脂肪,产生酮体。而糖尿病患者因为机体利用葡萄糖障碍,所以血糖虽高却不能用,只能分解脂肪和蛋白质,使酮体增加。
 
(2)葡萄糖消除酮体原理

高糖时,脂肪的 β 氧化不完全产生了酮体,而乙酰辅酶 A 作为脂肪的 β 氧化产物,既是酮体的前身物,又是酮体消除的必然途径。补充糖的目的是为了使乙酰辅酶 A 与糖的代谢产物草酰乙酸结合,形成柠檬酸,然后进入三羧酸循环后代谢。如果没有充足的糖代谢产物草酰乙酸,酮体的消除就会出现障碍。(丁香园站友 韵*)


三 为什么要「先盐后糖」?

酮症的消除则依赖两个方面:

  • 抑制生成:胰岛素治疗促进葡萄糖转移至细胞内,减少能量利用障碍,抑制脂肪分解;

  • 促进排出:补液促进酮体从尿液排出


刚开始时患者血糖很高,机体血容量低,所以需要先用生理盐水补液,促使胰岛素发挥作用。

如果一开始就用葡萄糖补液,虽然葡萄糖加胰岛素可消酮,但当血糖较高,尤其是血糖 >13.9 mmol/L 时,使用葡萄糖会使渗透性利尿增加,加重脱水,同时高糖毒性会抑制胰岛素分泌并产生胰岛素抵抗,引起酮体生成。
 

四 为什么以血糖 13.9 mmol/L 作为改变节点?

1. 13.9 这个非整数是怎么来的
 
13.9 这个数值,是以 mmol/L 为单位的,美国常用的单位是 mg/dl,换算方法是 *18,切点值也尽量取在整数范畴,而 13.9*18 = 250 mg/dl

而 11.1 mmol/L,换算出来也是整数:11.1*18 = 200 mg/dL。
 
2. 为什么以 13.9 为节点

首先明确一点:当血糖降低至某个范围时,不宜降到太低,而应该适时更改为葡萄糖加胰岛素治疗。

事实上,13.9 这个数值是在不断调整和修正的:

《中国高血糖危象治疗指南》(2012):血糖降至 11.1 mmol/L 时,补充 5%葡萄糖+胰岛素


《中国2型糖尿病防治指南》(2017):血糖降至 13.9 mmol/L时,补充 5%葡萄糖+胰岛素


《中国2型糖尿病防治指南》(2020):血糖降至 11.1 mmol/L 时,补充 5%葡萄糖+胰岛素


设置血糖 13.9 mmol/L 为节点是为了强调血糖降到一定程度以后,需要改为葡萄糖加胰岛素。

实际上,在临床操作中,不可能刚好监测到 13.9 或 11.1 的,大概在这个范围内进行调整即可。(丁香园站友 ya****i91)

 
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策划|伏地羊
题图|站酷海洛
投稿及合作|drugs@dxy.cn
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参考文献
1《中国2型糖尿病防治指南》(2020)
2《中国2型糖尿病防治指南》(2017)
3《中国高血糖危象治疗指南》(2012)
4《内分泌代谢病学》

健康

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