急性肺栓塞的心电图表现和诊断要点如下。

1. 心律失常

（1）窦性心动过速：最常见的心电图改变。心率多在100~125次/分，大于90次/分有诊断意义。

（2）房性心律失常：常有房扑、房颤、房速或房性期前收缩，也可发生缓慢心律失常。

2. 典型的S_IQ_IIIT_III图形

这是急性肺栓塞常见而重要的心电图改变，发生率约15%~25%，即I导联上出现S波或S波变深（>0.15 mV），III导联上出现Q波和T波倒置（图1），Q波和T波倒置可扩展至aVF导联，也可合并下壁ST段轻度抬高。

3. 完全性或不完全性右束支阻滞

其发生率平均25%，出现在V3R、V4R、V5R导联上的意义与V1导联相似，可合并ST段抬高，V1~V2导联上T波直立，类似前壁或后壁AMI图形。右束支阻滞常是一过性（图1），也可持续3个月到3年。

4. QRS电轴

急性肺栓塞的QRS电轴多数右偏（图1B），少数左偏（≤-30°）。

5. P波增高

当P_II>0.15 mV时，即所谓的"肺型P波"，可见于2%~30%的肺栓塞病例，可能源于右心房扩大。

6. QRS波群改变

S波改变有单纯S_I加深、粗顿、小挫折，文献报道达0.15 mV有诊断意义。I导联和aVL导联上R/S>1或R_aVR变宽，或S_V1、V3R、V5R切迹、挫折、粗顿、变宽，结合病情动态观察也有助于诊断。

7. ST段改变

可出现ST段下降，也可出现ST段抬高，下降可出现在前壁、下壁和侧壁各导联。右束支阻滞时，右胸导联（V1~V2）也可出现ST段抬高，酷似AMI。

8. T波改变

胸前导联T波倒置是急性肺栓塞的最常见改变之一，约为40%，V1、V2导联出现T波倒置亦有诊断价值，也可出现在下壁导联。T波倒置多为对称性，出现类似"冠状T"改变，倒置的深度不等，可达1.7 mV。T波倒置的程度由右向左逐渐变浅（图1），与AMI不同。

急性肺栓塞和AMI均多发于中老年人，二者的症状和心电图改变有不少相似之处，肺栓塞最容易被误诊为AMI。急性肺栓塞被误诊为AMI的最大"陷阱"是心电图改变，如T_V1~V4倒置，Q_IIIT_III型（有时波及aVF导联），或伴有ST段抬高或下降。通常肺栓塞的心电图除ST段、T波改变外，心电轴右偏明显，或出现S_IQ_IIIT_III及肺型P波，心电图改变常常在1~2周内明显好转或消失，与AMI患者不同。AMI出现S₁加深者少见，不完全性右束支阻滞或V1~V5R上S波挫折、粗顿也少见，胸前各导联T波倒置的程度多从右向左加深；急性肺栓塞则相反，从右向左变浅。

急性肺栓塞心电图改变的基础是急性右心室扩张和右心室功能不全、心肌缺血，典型心电图改变多由于大块肺栓塞引起，不典型者可能由小块肺栓塞引起，或同时存在其他心血管病，或受药物治疗的影响等。急性肺栓塞的心电图可能随时间而变化，对其检查和分析有以下要求。

1. 多次检查，动态观察，前后比较。

2. 就诊时心电图可出现一项或多项改变，不能求全。

3. 注意心电图微小变化和残留变化。

4. 注意合并情况的心电图反应。

5. 治疗可能影响心电图改变。

6. 根据心电图改变可以推测病程。

7. 任何心电图改变的解释必须结合临床。

溶栓和抗凝是急性肺栓塞的重要治疗方法。心电图的演变在评价肺栓塞治疗效果中发挥重要作用。溶栓治疗后患者的心电图上S_I、Q_III、T_III可以消失或变浅，胸前导联T波改变也可以间接判断溶栓效果。部分患者溶栓后胸前导联上T波倒置加深，然后变浅，这是溶栓成功后右心负荷减轻、急性右心扩张好转的反映。

来源

方丕华、杨跃进主编《阜外心电图图谱》。