丙型肝炎病毒（HCV）从被发现到被治愈，都映证了人类的智慧：

• HCV是医学史上第一次单纯依赖分子生物学手段（噬菌体展示技术）被鉴定的病毒，HCV是第一个被“直接抗病毒药物”（DAA）攻克的病毒，DAA时代，丙肝迅速变成了一种可以轻松治愈的疾病，HCV基础研究几无价值，临床研究也渐渐式微，但现实世界的严峻又与研究领域的寂寥形成鲜明对比——。

• HCV感染仍然是全球沉重的社会经济负担。完成WHO2030年消除丙肝的宏伟目标并不现实：我国每年仅能诊断出20万丙肝患者，即使全部治愈，10年后也只能治愈200万，而丙肝患者总数达1000万

  
  

• DAA革命并没有明显助推民众筛查丙肝的热情，全球80%丙肝患者仍未被诊断，而且很多患者确诊时已有晚期肝病，即使治愈，结局也不佳。

• 高流行率地区和高危人群的丙肝集中诊治工作尤待加强。当今HCV流行和传播呈现新的特征，仍需要大力宣传，广而告之。

• 越来越多学者转向更“热门”肝病领域的同时，却时有丙肝爆发感染的报道让人揪心，今年五月份江苏省某透析中心就有多达69例患者被感染HCV，不断提醒我们，HCV这个沉默的杀手，仍然如幽灵一般逡巡于透析中心，危害透析患者的健康。

  
  

  事实上，丙肝诊治和防控在很长时间内不容有丝毫放松。
  

HCV是典型的血源性传播病毒，性传播概率很小，所以只要堵住血源性传播，病毒便无处藏身——这也是我们有信心消除HCV的理论依据。HCV感染早在上世纪70年代就开始肆虐，但直到1989年才被鉴定，90年代开始抗体筛查才逐渐普及，因此，上世纪的丙肝大多通过单采血浆献血（采集血浆后将血细胞重新回输到献血员体内，混用注射器械易造成群体感染）和输血等途径感染，不少感染者已步入中老年。

随着无偿献血的推广和血液安全的提高，HCV的传播途径已从献血和输血，转变为如下途径：

• 不洁医疗行为，如透析、口腔治疗、侵入性内镜检查或治疗、共用注射器、中医针灸。

• 不安全美容行为，如纹身、纹眉、穿孔（年轻人常见）。

• 吸毒。

主动免疫或既往感染后康复，体内可产生保护性抗体（HBsAb）或形成免疫记忆。我国半数以上成年人HBsAb阳性，而受益于新生儿疫苗接种计划，儿童和青少年HBsAb阳性比例更高，他们都能抵御HBV感染。

相比新生儿和婴幼儿，青少年和成年人即使没有接种过疫苗，免疫系统也可高效清除病毒，极少进展为慢性感染。

但对HCV而言，人类并没有坚固的免疫防线：直至今日都没有研发成功HCV预防性疫苗，感染后的抗体大部分并非中和性抗体，无法阻止再感染和新毒株的重叠感染。

除去少数能自发清除病毒的幸运儿，大部分丙肝患者免疫系统缺乏对病毒的有效控制，以致其活跃复制，传播性强。

抗体检测廉价、简便，是首选的筛查标志物。

没有证据表明终末期肾病和透析患者免疫力严重受损以致影响HCV抗体产生，因此，抗体筛查的灵敏度还是可以的。

抗体若阳性，后续检测HCV RNA或核心抗原，以确诊有无丙肝。

HCV核心抗原与RNA水平强相关，是病毒复制的直接指标，但其血清含量极低，且需对样本进行前处理，以暴露抗原便于检出，所以试剂研发难度大，仅少数商品化试剂可用。

HCV抗体检测“假阳性”结果尤其多——可能系透析患者血清干扰物质造成——假阳性结果会给患者带来精神负担，也导致诊断之困惑。HCV RNA、HCV核心抗原“地位”高于抗体：既可筛查，亦可确诊丙肝，还可作为治愈的指标。

高流行环境或极高危群体，或对价格不敏感患者，直接筛查RNA或HCV核心抗原受益大。RNA或HCV核心抗原检测帮助更早发现感染——少数透析患者检测抗体的“窗口期”可能更长。极少数透析感染者甚至不产生抗体（“血清学阴性HCV感染”），只能依靠RNA或HCV核心抗原诊断。

HCV快速诊断试剂（POCT）

在丙肝治愈时代大有用武之地

操作的规范化、标准化是保证医疗实践质量的基础，但如何落实却是一门大学问。不管是监查还是被监查者，往往习惯于传统的模式，重框架而不重内容，重形式而不重执行，频繁的现场检查也使医护人员疲于应付，突击补漏甚至弄虚作假，即使检查无虞，疾病传播风险依旧。

其实该换一种视野，毕竟我们已身处第四次工业革命时代，数字网络通信和人工智能（AI）等技术高速发展，数字设备已经飞入寻常百姓家，最简单例子如行车记录仪，实时视频极大减少了碰瓷和交通事故的纠缠。医务人员也该思考如何摆脱窠臼，与时俱进，引入新的临床操作质控技术。

国外研究证实，视频监控大大改善医护人员的手卫生——这也是KDIGO鼓励的监控方式。只要理顺隐私和医患伦理等问题，新型的视频监控技术更具威慑力，督促员工自觉执行标准化操作，还可通过网络，将操作场景实时呈递给上级检查机构，减少现场检查的人力消耗和交通成本。

单纯隔离丙肝透析患者，不能阻止其他传染病传播的风险；对HCV阳性患者进行隔离，会使医护人员产生错误的“安全感”，更易放松警惕，导致血源性病原体（包括多重耐药病原体）的传播。如果在HBV分区的基础上，再对HCV感染者进行分区，则可能产生4个组，对后勤形成很大挑战。

如果要分区，那么，正在接受DAA治疗的丙肝患者该怎么分区？——会形成一个逻辑困局。

将丙肝患者分区，增加不同基因型病毒株（包括DAA耐药毒株）在感染者之间传播的机会。HCV抗体阴性也不能排除丙肝感染，因为HCV抗体的检测窗口期可达数月甚至更长。启动和维持分区，使本已昂贵的透析项目不堪重负

尽管有“透析结局与实践模式研究”（DOPPS）这样的跨洲试验证明，分区不能减少HCV传播[14]，但所有指南中“不分区”的建议，证据等级都不高。有意思的是，欧美指南虽不主张对HCV阳性透析者分区，但建议对HBV感染者分区，是顾忌HBV极强的传染性和体外存活力——侧面证实“分区”还是可以阻隔传染的。

我国医疗器械和医护水平尚不及发达国家，同时，作为肝炎大国，我国患者基数远远大于发达国家，丙肝患者分区透析的规定看似“简单粗暴”，但短期内可能不会放宽要求。

感染HCV后，一部分患者自发清除病毒，或接受抗病毒治疗后获得持续性病毒学应答（SVR），这两种情形尽管抗体仍阳性，都视作“痊愈”。不过，2004年有学者提出“隐匿性HCV感染”（OCI）的理论[15]，即，血清HCV RNA阴性，但肝脏或外周血单个核细胞（PBMC）仍残存RNA。我国学者最新论著也显示，即使治疗后获得SVR，肝脏和PBMC仍能检出RNA，并伴有不同程度的肝组织病变[16]，理论上说，也有传播HCV的风险。