当然能啦！指南是人制定的，既然是人制定的就有可能犯错误，为什么不能提出不同意见、为什么不能批评呢？所以指南并不是老虎的屁股摸不得。

一般而言，一部指南的制定是由一个专家组完成的，而专家组成员多为该领域内最具权威性的大牛，他们代表着该国家或地区的最高学术水平。在指南制定过程中，专家组会全面检索现有的研究证据并对其进行深入分析与整合，最终提出最为合理的诊疗建议。这个过程决定了指南会存在犯错误的机会，只是或多或少而已。这个问题的根本在于对现有证据的理解与认识。对待同一项研究结果，站在不同角度去分析完全可以得出截然不同的认识。这就决定了指南所做出的各种推荐建议具有很大的主观性，因而存在犯错误的风险。

举个例子：75岁以上老年高血压患者的血压控制目标应该是多少？2018版ESC/ESH高血压指南认为老年人血压不应低于130/70 mmHg，2017年ACC/AHA指南则建议收缩压降至130 mmHg以下，而2018版加拿大指南却建议75岁以上老年人收缩压应该降至120 mmHg以下。这些国际权威机构所给出的建议不仅仅大相径庭，而是截然相反（请注意，这三部指南都是同期制定的，所依赖的研究证据都是相同的）。这样一来，三部指南中至少会有一部是不合理的、也可以理解为错误的。既然如此，我们为什么不能根据自己的理解与认知对其中一部或多部指南提出批评呢？当然可以。如果你认为那些指南制定者都是国际大咖、不能批判，你就错了！

再举个例子：2019年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南推荐ASCVD患者及其高危人群将SGLT-2i与GLP-1RA作为一线降糖药物。而此后两个版本的ADA指南均坚持将二甲双胍作为无可替代的一线降糖药。无论ESC/EASD还是ADA，都是国际顶级权威学术机构，堪称神仙打架。既然是打架，就会有一方是错误的。我们为什么不能基于自己对现有证据的理解去批评自己认为错误的一方呢？当然可以！有人认为ESC/EASD指南中心血管医生拥有更多话语权，而ADA指南专家组对糖尿病更为专业，这句话不无道理、但是并不全面。糖尿病专家对于血糖管理固然有着非常丰富的经验，这是心内科医生所不能比拟的，所以对于血糖管理更为专业。然而，ASCVD是糖尿病的下游疾病，心血管医生对于糖尿病心血管并发症有着更为深刻的感受，更渴望通过最佳的血糖管理减少大血管并发症的发生，所以在指南制定过程中更加重视降糖药的心血管保护。理解了这一点，就会知道如何处理两个指南的分歧了。内分泌医生批评ESC/EASD指南也好，心内科医生批评ADA指南也好，都是有情可原的。

我讲上面两个例子就想说明一个问题：不要把批评指南看成是冒天下之大不韪的事情。年轻人要多读书、多思考，要有自己独立的学术观点，要勇于质疑、勇于批判，同时也要认真的学习、分析对方的“回怼”，对于正确的反驳要虚心接受，这样能够及时发现自己认识上的误区与偏差，不断完善自己的思路。

还有一点，要正确对待学术争鸣与临床实践之间的关系。有些问题只能停留在同行专家争论的层面，切忌把一些争议很大、尚无定论的东西草率的运用于临床实践。在临床工作中，仍然要遵循我国现行的指南原则去诊断与治疗患者。

年轻人，勇敢一点！只要你的观点有理有据，只要你经过了深思熟虑，请相信你自己，大胆去质疑、去挑战吧！不要怕犯错误，因为你年轻，何况也许你的观点是完全正确的！

关注微信公众号“郭艺芳心前沿”，及时收到最新的学术信息。

（河北省人民医院 郭艺芳，写于2021年5月4日青年节）