总是提到告知要充分，病历书写要认真，同样的坑大家到底要跳多少次才能长记性？

案件回顾

患者男性，49岁，因“间断左侧腰腹疼痛半个月”至北京某三甲综合医院住院治疗。B 超检查提示：左输尿管结石，左肾盂扩张，入院诊断“左输尿管结石”。入院后医方择期行经尿道输尿管镜激光碎石术+左肾切除+自体肾移植术，术后予患者抗炎、补液、抑酸、镇痛、止血等治疗，术后恢复良好。

术后1个月，患者再次入院，在静脉全麻下行无痛膀胱镜+双“J”管取出术，出院诊断：左侧输尿管双 J 管置入术后，左输尿管结石术后。

此后，患者多次至医方门诊复查。术后半年超声提示：左肾萎缩。

经北京市医疗纠纷人民调解委员会调解，医患双方自愿达成协议：

一、本协议签字后15日内，医方一次性赔偿患者医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、残疾赔偿金及处理本纠纷发生的各项费用等共计204317元。

二、本协议签字后生效，患者医疗纠纷终结，双方不再追究对方责任，不得以任何理由、任何方式向对方提出任何要求，不得实施有损对方声誉的行为。如因该协议内容而给他人造成损害的，双方自愿承担相应的民事责任和其他法律责任。达成协议后，医方支付了全部赔偿金额。

2年后医方彩超诊疗报告单显示：左肾区未见肾脏结构，请结合临床，前列腺增大伴钙化。

之后，患者以合同纠纷为由将医方诉至法院，请求法院判决撤销北京市医疗纠纷人民调解委员会的调解协议书。该案诉讼中，应患者申请，法院依法委托司法鉴定中心对患者伤残等级进行司法鉴定，该鉴定中心出具鉴定意见认定“根据现有病历材料及检查所见，结合鉴定要求分析认为：患者目前左肾位于左髂窝，未见明确血流信号，左肾萎缩。参照《人体损伤致残程度鉴定标准》患者的伤残等级为七级。

法院最终做出判决，认定患者与医方签订调解协议时存在重大误解的情节，判决撤销《医疗纠纷人民调解协议书》。

法院判决生效一年后，患者再次向法院提起诉讼，要求赔偿各项损失共计40余万元。

法院组织双方进行医疗纠纷案件诉前鉴定，患者认为医方在对其进行诊疗的过程中存在过错，过错诊疗行为与患者相关损害后果之间存在因果关系，要求医方承担相应侵权责任。医方不认可患者的事实主张。司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：

1.医方对患者的诊疗行为中存在过错，过错与患者的损害后果之间存在因果关系，参与度建议为主要。

2.患者的误工期为150日、护理期可为60日、营养期可为60日。

鉴定意见书就医方相关诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者损害后果之间的因果关系等做出如下分析说明：

1.患者主因左侧腰腹疼痛半个月、B 超提示左输尿管上段结石伴肾盂输尿管扩张，于2013年12月9 日收入医方就诊，患者的疾病诊断明确，有手术指征。

2.医方拟行“经皮肾镜取石术”，术前与患者签署了手术知情同意书，告知了术前诊断、手术名称、手术的并发症及风险等内容，但未履行替代医疗方案的告知义务，视为过失。医方术中将手术方案变更为“输尿管镜碎石术”未履行告知义务，视为过失。

3.输尿管断裂是输尿管镜手术最严重的并发症之一，多由于输尿管狭窄时进/退鞘或者进/退镜暴力所致。输尿管一旦发生断裂，需要立即开放手术，视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合术、肠代输尿管或自体肾移植术。本例，患者行输尿管镜碎石术，退镜过程中发生输尿管断裂，后立即行开放手术，术中探查见左输尿管断端距肾门约5 cm，输尿管远端缺损，根据患者的情况，医方给予其行自体肾移植术符合治疗原则。

4 .根据患者自体肾移植术后超声检查结果，患者术后肾血流逐渐异常，直至无明确血流信号，肾脏也逐渐萎缩。从现有的鉴定材料来看，患者没有导致肾萎缩的肾脏疾病的病史，其肾萎缩考虑可能与自体肾移植术后肾血管因素相关。

5 .医方术前未履行替代医疗方案的告知义务，以及术中变更手术方式未履行告知的义务，侵犯了患者的知情权和选择权，变更手术方式后出现了左输尿管断裂的严重并发症，该并发症的出现亦不能排除与医方术中操作欠谨慎相关。输尿管断裂后医方给予患者行自体肾移植术，目前患者遗留左肾萎缩的损害后果，从现有的鉴定材料来看，患者的肾萎缩考虑可能与自体肾移植术后肾血管因素相关。

综合分析，患者的损害后果（左肾萎缩）与医方的医疗过错行为之间存在因果关系，参与度建议为主要。

最终，法院采纳了鉴定中心的鉴定结论，判决医方承担80%责任，赔偿患者各项损失合计528857.87元，在扣除医方已经支付的204317元后，其余额324540.87元。

一场手术，“纠缠”数年

这个案件最终获得一审判决是在2021的3月份，距离造成损害的手术日期已经过去了七年多。一次医调委调解，两次法院诉讼，最终赔偿50余万元。对于患者来说，一个肾脏功能丧失是一个悲剧，下半生的身体健康和美好心情都受到影响。但对于医生来说一场手术，数年的应诉，也不会有好的感受。这就应了医事法老师说过的一句话，医疗诉讼中没有人是赢家。

当前医疗纠纷的解决途径包括：一是医患双方自行和解，达成和解协议；二是医患双方通过人民调解达成调解协议，调解结构包括行政机构、北京市医调委等；三是医患双方通过法院诉讼解决争议。

本案中北京市医调委做出的调解协议就属于人民调解协议。人民调解是指争议的各方当事人在人民调解委员会的主持下，基于互谅互让，在自愿、合法的原则下达成的解决纠纷的一致协议。主流观点认为，人民调解协议具有合同性质。医调委的调解协议也仅具有合同效力，其本身不具有终局性和强制执行力。因此，医患双方任何一方如就协议内容反悔，仍然有权就基础争议通过诉讼途径再行解决。

如果是这样，是不是医调委调解完的案子都存在再次诉讼的风险呢？

《民事诉讼法》等法律、司法解释均已明确，人民调解协议达成后，双方当事人持人民调解协议共同向人民法院申请司法确认，人民法院受理申请后，经审查，符合法律规定的，裁定调解协议有效，一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可向人民法院申请执行；不符合法律规定的，裁定驳回申请，当事人可通过调解方式变更原调解协议或者达成新的调解协议，也可向人民法院提起诉讼。

因此，医患双方在医调委等第三方人民调解机构的主持下达成调解协议后三十日内，共同向调解组织所在地基层人民法院申请司法确认，经法院审查，如符合法律规定，则调解协议将被裁定有效，协议具有强制执行力。如患者再行就同一纠纷起诉，法院可以一事不再理为由，驳回起诉。

当然，达成调解协议的医患双方可按照一般民事纠纷的立案方式，将案件起诉到法院，由法院依据双方当事人达成的和解协议制作民事调解书。如此，医患双方的权利义务关系可得到最终确认，医患纠纷将得到彻底解决，没完没了的诉讼也将得到有效避免。

术中变更术式，需要再次知情同意

曾经看过一份北京三甲医院外科病历，患者接受了两次手术。每个手术的手术名称都在病历资料中出现数次，但老刘惊奇的发现，同一个手术在病历首页、手术知情同意书、术前讨论和术前小结、手术记录、麻醉记录、护理记录、病程记录中竟然名称都不完全相同。术前讨论和术前小结可能写的是拟行手术名称，最终由于实际手术中的情况不同，变更术式可以理解，但最终的手术记录、术后病程记录、出院小结和出院病历首页上的手术名称都不一致，难免让患者心存质疑。

关注《医眼看法》栏目的脉友可以发现，大部分手术或操作出现并发症后，鉴定专家都会提出一个过错点——告知不充分！主要不充分点大多集中在治疗方案（麻醉方式、术式）、术后并发症、替代性方案、治疗费用等。

虽然反复强调，但是老刘很遗憾地发现，很多医院的手术同意书仍旧是模版的简化版，很多手术同意书上根本没有替代方案这一选项，有的医生在替代方案一栏直接写“无”。

作为一个内科医生，给患者胸穿的时候都要详细说明，签署知情同意书，对于外科医生这种“粗犷”的工作方式，特别不能接受。虽然大多数医生都能口头上和患者详细沟通，但是落在纸质文件上，往往有种苍白无力感。

本案中，如果医方在改变术式之前再次知情同意，详细告知实际采取的术式可能导致的严重并发症，以及可以采取的替代方案（其他术式），赔偿比例可能大大下降。同样的损害后果，可能会有截然不同的赔偿额度。

医生，应该是一个“如履薄冰”的职业，治疗方案可以“大胆尝试”，但工作流程上还是应该“循规蹈矩”。

过度自信，违规操作都将是给自己挖的坑。

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本期案例来自于北京法院审判信息网

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